Pilon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径

Pilon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径（2023年版）

一、Pilon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为Pilon骨折（ICD-10：S82.300）。

拟行Pilon骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.3600）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

1.病史：垂直或垂直伴有旋转暴力等高能量外伤史。

2.查体：踝关节肿胀、畸形、压痛、活动受限。少部分患者伴有开放性伤口以及血管、神经损伤。

3.辅助检查：踝关节X线片及CT影像显示，胫骨远端骨折累及关节面或伴腓骨远端骨折及软骨损伤。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

1.诊断明确

（1）骨折按AO分型为43B型或43C型，且关节面不平整，或者骨折块间隙超过2mm的患者。

（2）下肢长度及力线对位差的患者。

2.无以下手术禁忌证：全身情况差无法耐受手术和麻醉的合并症。

（四）标准住院日为7～14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合Pilon骨折（ICD-10：S82.300）的诊断编码。

2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.无骨筋膜隔室综合征、皮肤软组织危象及血管、神经损伤的患者。

4.无开放性骨折或者关节开放性损伤的患者。

5.鉴别踝关节骨折，除外病理性骨折。

（六）术前准备（住院第1～7天）

1.患者教育、沟通与评估

（1）向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。

（2）康复管理：教会患者手术肢体康复方法和心肺康复的方法。

（3）营养管理：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：763-767］执行。

（4）疼痛管理：具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：739-745］执行。

（5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：726-732］执行。

（6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：768-775］执行。

2.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。

（2）肝肾功能、电解质、血糖。

（3）术前凝血常规。

（4）血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等]。

（5）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6。

（6）手术侧踝关节正侧位X线片，踝关节CT三维重建。

（7）胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。

3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目

（1）血气分析。

（2）动态心电图。

（3）心脏彩色多普勒超声。

（4）心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。

（5）下肢动脉彩色多普勒超声。

（6）下肢动脉CT造影。

（7）甲状腺/肾上腺皮质激素。

4.术前患者需达到的目标

（1）精神食欲好，积极配合功能锻炼。

（2）血红蛋白≥110g/L，白蛋白≥35g/L。

（3）无骨筋膜隔室综合征，无皮肤水疱及血疱，无皮肤破损，无下肢深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好，肢端无缺血。

（4）合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级（ASA）≤3级。具体合并基础疾病控制及需达到的目标参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：726-732］执行。

（5）踝关节wrinkle征阳性。