（七）手术日准备（住院第1～7天） 1.术前禁食、禁饮及输液：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：726-732］执行。 2.预防性应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 3.术前使用氨甲环酸：常规切皮前或松止血带前5～10分钟完成静脉滴注氨甲环酸20mg/kg，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。 4.麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉。 5.手术方式：入院后急诊行骨折闭合复位，跟骨牵引或跨踝外支架临时固定术，受伤后4～7天，待无皮肤软组织危象后再行切开复位内固定术。 6.控制性降压：可选择性进行控制性降压，将血压控制在基础血压的70%～80%，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：726-732］执行。 7.止血带使用：尽量缩短止血带使用时间，单次使用时间不超过1.5小时，间隔不低于15分钟，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（1）：3-12］执行。 8.术中导尿：不建议常规导尿，仅在预计手术时间超过1.5小时以上选择导尿，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（1）：3-12］执行。 9.手术内植物：钛合金接骨板及相应螺钉。 10.自体血回输/输血：具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。 11.手术当天应用氨甲环酸：可在第一剂氨甲环酸使用后3小时、6小时、12小时各再重复静脉滴注氨甲环酸1g，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。 12.预防手术部位感染：具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。 13.手术切口并发症的预防：具体参照《骨科手术加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：776-784］执行。 14.术后尽早开始康复锻炼：具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（01）：3-12］执行。 （八）术后住院康复（住院第2～13天） 1.必需的检查项目 （1）术后影像学检查：术侧踝关节正侧位X线片、踝关节CT三维重建。 （2）复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖、红细胞沉降率、C反应蛋白。 （3）出院前1天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声。 2.术后处理 （1）应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，术后预防性使用24小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。 （2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。 （3）术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，以主动伸膝肌力锻炼为主；对于踝关节骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼，有助于功能和骨折的恢复，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（1）：3-12］执行。 （4）术后应用氨甲环酸：根据具体情况可选择性继续使用氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。 （5）抗凝，预防深静脉血栓/肺栓塞：根据具体情况，参照《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：754-762］执行。 （6）切口处理：切口干燥无渗出者，可术后24小时以后再更换敷贴，具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：776-784］执行。 （九）出院准备（住院第7～14天） 1.出院标准 （1）一般情况恢复好：生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常、轻度疼痛不影响睡眠和功能锻炼。 （2）伤口愈合情况好：切口干燥，无红肿、渗出、硬结等感染征象。 （3）功能恢复好：能完成主动直腿抬高训练，在无外力协助的条件下抬离床面30°，持续5秒，无晃动，每小时20次，每天200次。 （4）影像学资料：骨折复位满意（关节面无2mm以上台阶及分离，肢体力线正确），内固定位置安放正确。 2.出院医嘱及宣教 （1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。 （2）出院后继续加强直腿抬高锻炼，每周门诊随访，复查患者恢复情况，并监督和指导患者功能锻炼。术后3周拆线。 （3）如无禁忌，出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为10～35天，拆线时门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。 （4）强调出院后预防感染，具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。 （十）变异及原因分析 1.围手术期并发症：深静脉血栓和肺栓塞是术后最常见的并发症；远期发生踝关节创伤后关节炎，日后可能需要行踝关节置换术或融合治疗；其他并发症，包括伤口感染、关节感染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。 2.合并基础疾病：老年人可能合并多种基础疾病，如糖尿病、高血压、心脏病、血栓等，患者在住院期间可能需要同时治疗上述疾病，从而导致住院时间延长。 3.手术方法不同：根据骨折的类型、主要骨折线和骨折块的分布，手术入路及相应的手术方法可能不同，从而导致住院时间存在差异。 |
