二、Pilon骨折切开复位内固定术加速康复临床路径表单
适用对象：第一诊断为：Pilon骨折(ICD-10:S82.300）。
拟行Pilon骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.3600）。
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7～14天
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时间
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住院第1天
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住院第2天至术前1天
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住院第1～3天（手术日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定手术方式和日期
□ 指导患者进行功能训练
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□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 完成术前讨论，确定手术方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 向患者及家属讲解围手术期注意事项
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□ 手术
□ 术前禁饮、禁食及输液（必要时）
□ 切皮前使用氨甲环酸（禁忌者除外）
□ 术中局部浸润麻醉
□ 术后3、6、12小时可重复使用氨甲环酸
□ 完成手术记录
□ 完成术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项
□ 指导患者进行功能锻炼
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重
要
医
嘱
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长期医嘱
□ 骨科护理常规
临时医嘱
□ 血常规、尿常规、粪便常规+隐血
□ 肝肾功能、血糖、电解质、凝血常规、血源传染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）
□ 胸部X线片（胸部CT）、心电图、下肢静脉彩色多普勒超声
□ 术侧踝关节正侧位X线片，踝关节CT三维重建、红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6
□ 根据病情选择：下肢动脉彩色多普勒超声、血气分析、甲状腺/肾上腺皮质激素、肺功能、超声心动图、心肌核素灌注、冠状动脉CT、冠状动脉造影等
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长期医嘱
□ 骨科护理常规
□ 患者既往基础用药
临时医嘱
□ 术前医嘱：明日全身麻醉或椎管内麻醉下行Pilon骨折切开复位内固定术
□ 术前禁食、禁水
□ 术前抗菌药物
□ 术前准备
□ 氨甲环酸带入手术室
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长期医嘱
□ 术后常规护理
□ 一级护理
□ 心电监护
□ 吸氧
□ 抗菌药物
□ 物理抗凝：下肢静脉泵、弹力袜等
□ 术后6～12小时开始药物抗凝（有禁忌者除外）
□ 镇痛药物
临时医嘱
□ 酌情予镇吐药
□ 酌情追加镇痛药
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主要护理工作
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□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 疼痛评分（VAS）
□ 皮肤清洁
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□ 宣教、心理评估
□ 疼痛评分（VAS）
□ 手术前物品准备
□ 手术前心理护理
□ 告知患者手术当日禁饮、禁食时间
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□ 随时观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 麻醉清醒后指导患者逐渐喝水、进食
□ 疼痛评分（VAS）
□ 指导术后患者进行功能锻炼
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病情变异记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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时间
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住院第2～13天
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住院第7～14天（出院日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□ 上级医师查房
□ 住院医师完成常规病历书写
□ 注意病情变化
□ 注意观察生命体征
□ 评估术后X线片
□ 术后个体化多模式镇痛
□ 指导完成主动伸、屈膝，应用踝泵及日常生活功能锻炼
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□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估
□ 完成出院记录、出院证明书
□ 向患者讲明出院后的康复锻炼及注意事 项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
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重
要
医
嘱
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长期医嘱
□ 骨科护理常规
□ 继续内科基础疾病用药和监测
□ 抗凝（无禁忌情况下常规药物抗凝）
□ 镇痛药
临时医嘱
□ 复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖
□ 复查双下肢全长X线片，复查下肢静脉彩色多普勒超声（出院当天或前1天）
□ 换药
□ 其他特殊医嘱
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出院医嘱
□ 出院带药
□ 今日出院
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主要护理工作
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□ 随时观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 疼痛评分（VAS）
□ 指导患者进行功能锻炼
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□ 疼痛评分（VAS）
□ 指导患者办理出院手续
□ 出院前宣教，告知门诊复诊时间
□ 嘱出院后继续功能锻炼及注意事项
□ 强调出院后感染预防
□ 告知发生紧急情况时的处理
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病情变异记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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