（二）放射治疗。 肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。 1.放疗的原则 （1）根治性放疗：适用于卡诺夫斯凯评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC（立体定向放疗）、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。 （2）姑息性放疗：适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于 NSCLC 单发脑转移灶手术切除患者可观察或行术区局部放疗，对于 NSCLC 单发转移或寡转移患者可考虑立体定向放疗，对于广泛期SCLC 患者可行胸部放疗。 （3）辅助放疗：适用于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1 和 R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后 pN2 阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究，基于非随机研究结果，NCCN 指南（2021.v4）推荐行术后放疗。 （4）术后放疗设计：应当参考患者手术病理报告和手术记录。 （5）SCLC 局限期经化疗及根治性放疗的综合治疗达完全缓解后，行预防性全脑放疗；广泛期化疗有效患者，可选择预防性全脑放疗或脑 MRI 密切随诊。 （6）同步放化疗适用范围：不能手术的局部晚期NSCLC患者，建议行同步放化疗，如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。同步化疗推荐方案为EP（足叶乙苷+顺铂）或TC（紫杉醇+卡铂）方案，培美曲塞联合顺铂或卡铂方案也可作为非鳞状细胞 NSCLC 同步或序贯用药的首选方案之一。 （7）免疫检查点抑制剂度伐利尤单抗（PD-L1
单抗）用于局部晚期 NSCLC 同步放化疗后的巩固治疗已被证实可显著延长总生存时间和无进展生存时间（PACIFIC 研究，1类证据），PD-L1
表达并非强制检测，但PD-L1 表达阴性者总生存时间可能无明显获益。且 3～4 级严重不良反应（包括3级及以上肺炎）的发生率与对照组的差异无统计学意义。 （8）接受放/化疗的患者，潜在不良反应发生的可能性会增加，治疗前应当告知患者。设计和实施放疗时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因不良反应处理不当导致的放疗非计划性中断。 （9）采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体定向放射治疗（stereotactic body radiationtherapy，SBRT）。 （10）勾画放疗靶区时，推荐增强CT 定位或PET定位。可以参考 PET 的肿瘤生物影像，在增强CT 定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。 （11）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。 2.NSCLC 放疗的适应证 放疗可用于因身体原因不能手术治疗或拒绝手术的早期 NSCLC 患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的姑息治疗。 I 期 NSCLC 患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予生物效应剂量≥100 Gy。制订 SBRT 计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。 对于接受手术治疗的 NSCLC 患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2 期），除了常规接受术后辅助化疗外，可加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于有明显残留（R2 切除）者，如果身体许可，建议采用术后同步放化疗。 对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗或调强放疗，结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当寡转移患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用 SBRT 技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。 3.SCLC 放疗的适应证 放化疗综合治疗是局限期SCLC 的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2 个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期 SCLC 的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第 1 或第 2 个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高，也可以考虑在第3 个周期化疗时同步放疗。 对于广泛期 SCLC 患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期；化疗联合免疫治疗有效患者，胸部放疗是否可进一步提高疗效，目前无前瞻性随机对照临床试验证据；鼓励参加临床研究。 4.预防性脑照射 局限期 SCLC 患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期 SCLC 在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低 SCLC 发生脑转移的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后 3 周左右进行，之前应行脑增强MRI检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2 周内分10次完成。 广泛期 SCLC 全脑预防照射的决定应当经医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。 5.寡转移 IV 期患者 定义目前尚不统一，转移器官不超过 3 个、转移病灶不超过 5 个、是否可行根治性治疗等被认为是定义寡转移状态的重要因素。如果全身治疗有效（化疗、靶向治疗等），针对残存原发灶和（或）寡转移灶的积极局部治疗（SBRT、手术等），可能延长疾病控制时间和患者的生存时间，获得潜在的根治效果。由于缺乏高级别证据，寡转移 IV 期患者后的巩固局部治疗，应通过MDT 讨论决定，建议参加临床研究。 6.晚期肺癌患者的姑息放疗 晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用大分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。 7.治疗效果 放射治疗的近期疗效评价按照WHO 实体瘤疗效评价标准进行。 8.防护 尽可能采用先进的放疗技术，注意肺、心脏、食管和脊髓的保护，避免严重的放射损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。 |
