对一线治疗后达到疾病控制（完全缓解、部分缓解或稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）、贝伐珠单抗（非鳞癌）和吉西他滨，使用免疫检查点抑制剂时若未出现疾病进展及不可耐受的不良反应，建议使用周期为2 年；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于 EGFR 基因敏感突变患者可以选择EGFR-TKI 进行维持治疗。 （2）二线药物治疗：可选择的化疗药物包括多西他赛、培美曲塞等；针对 EGFR 突变、ALK 融合或ROS1
融合阳性的患者可选择相应的分子靶向药物；可选择的免疫治疗包括纳武利尤单抗等。 对于驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线 EGFR-TKIs 治疗后耐药并且EGFR T790M突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用三代EGFR-TKI，如奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼。对于ALK 融合阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可选择塞瑞替尼或阿来替尼。一线分子靶向治疗耐药后若为寡进展或中枢神经系统进展，可继续靶向治疗基础上联合局部治疗，如放疗或手术等。对于一线接受EGFR-TKI 或者ALK 抑制剂治疗出现耐药，二线治疗亦可根据患者的美国东部肿瘤协作组行为状态评分（ Eastern Cooperative Oncology Group performance status，ECOG PS）选择含铂两药或者单药化疗方案，若为非鳞癌，可在此基础上联合抗血管药物，如贝伐珠单抗。 对于驱动基因阴性的患者，应优先考虑化疗，对于无驱动基因且组织学类型为鳞癌的患者，可选择使用阿法替尼（表 3）。 对于含铂两药联合化疗/靶向治疗失败后的NSCLC患者可选择免疫检查点抑制剂治疗。 （3）三线药物治疗：可选择参加临床试验，三线治疗也可选择血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂单药口服，若一线二线未使用免疫检查点抑制剂，可考虑使用纳武利尤单抗。目前血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂三线治疗有循证医学证据支持的药物有安罗替尼。 （4）对于化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、具有 MET 外显子 14 跳跃突变的局部晚期或转移性NSCLC可以接受赛沃替尼治疗；对于既往接受过含铂化疗的RET基因融合阳性的局部晚期或转移性NSCLC 可以接受普拉替尼治疗。对于其它驱动基因突变，如 BRAF V600E 突变，NTRK融合等突变情况，目前已有一些新的针对性靶向药物在临床试验中取得了较好的疗效，因此鼓励具有罕见突变的患者参加相应临床试验，并可考虑在适当临床情况下使用相应药物进行治疗。 表 4 非小细胞肺癌常用的二线治疗方案治 ———————————————————————————— 疗方案 剂量 用药时间 时间及周期 ———————————————————————————— 多西他赛 75mg/m2 第1天 21天为1个周期 培美曲塞（非鳞癌） 500mg/m2 第1天 21天为1个周期 阿法替尼（鳞癌） 40mg 1次/天 1次/天 奥希替尼（T790M） 80mg 1次/天 1次/天 ———————————————————————————— 2.不能手术切除的 NSCLC 的药物治疗 推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为依托泊苷联合顺铂（EP）或卡铂（EC）、培美曲塞联合顺铂或卡铂、紫杉醇或多西他赛联合铂类。序贯治疗化疗药物为顺铂+依托泊苷，顺铂+紫杉醇，顺铂+多西他赛，顺铂或卡铂+培美曲塞（非鳞非小细胞肺癌）。多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完全性切除，可考虑手术治疗。若同步放化疗后未出现疾病进展且不可根治性切除的Ⅲ期NSCLC患者可考虑序贯度伐利尤单抗治疗1 年。 3.NSCLC的围手术期药物治疗 术后辅助化疗：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推荐含铂双药方案术后辅助化疗 4 个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后4～6 周开始，最晚建议不超过手术后 3 个月。 新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC 可选择含铂双药，2～3 个周期的术前新辅助化疗。应及时评估疗效，监测并处理不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2～4 周进行。术后辅助化疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者的耐受性酌情调整，无效者则应当调整治疗方案。建议围手术期共进行4 个周期化疗。 围手术期免疫治疗：已有循证医学证据显示，含铂化疗联合
PD-1 单抗新辅助治疗，或术后PD-L1 单抗辅助治疗可改善患者的病理完全缓解率或延长无复发生存期，因此鼓励患者参与围手术期免疫治疗的临床试验。 4.SCLC 的药物治疗 （1）一线治疗方案：T1～2N0 局限期小细胞肺癌推荐肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术，术后辅助化疗。超过T1～2N0 局限期小细胞肺癌推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐依托泊苷联合顺铂（EP）或依托泊苷联合卡铂（EC）方案。广泛期小细胞肺癌推荐化疗或在化疗（EP或EC 方案）基础上联合免疫治疗，如PD-L1
单抗等为主的综合治疗，有局部症状或伴脑转移者推荐在化疗基础上联合放疗或其他局部治疗方法。化疗方案推荐EP、EC、伊立替康联合顺铂（IP）、伊立替康联合卡铂（IC）或依托泊苷联合洛铂（EL）方案。 （2）二线治疗方案：一线化疗后6 个月内复发或进展者可选择拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、长春瑞滨、替莫唑胺或紫杉醇等药物治疗； 6 个月后复发或进展者可选择初始治疗方案。鼓励患者参加新药临床试验。 （3）三线治疗方案：可选择安罗替尼或参加临床试验。 |
