5.肺癌化疗的原则 （1）KPS<60 或 ECOG>2 的肺癌患者不宜进行化疗，对于SCLC 患者可适当放宽。 （2）白细胞＜3.0×109/L，中性粒细胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，红细胞＜2×1012/L、血红蛋白＜80g/L的肺癌患者原则上不宜化疗。 （3）严重肝、肾功能异常，和/或实验室指标严重异常，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者原则上不宜化疗。 （4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗 2 周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者，应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达 3～4 级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时须调整治疗方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时须调整治疗方案。 （5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，除卡铂外的铂类药物需要水化和利尿。化疗后密切监测血常规和生化指标。（6）化疗的疗效评价参照RECIST 疗效评价标准。 （四）支气管镜介入治疗 随着支气管镜在临床应用的日益普及，对不能手术和放疗的患者，以下局部治疗手段可作为治疗选择，各种支气管镜介导的激光、高频电刀、射频消融、氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation，APC）、微波、光动力治疗、冷冻、气道支架、球囊扩张、黏膜下或瘤体内药物注射等技术，实施支气管腔内介入治疗必须严格掌握适应证，明确治疗目的，客观评估拟采用的某项治疗技术能否实现预期目标，并在有条件的医院开展治疗。 1.对于腔内息肉样肿瘤，可行圈套器直接套取切除或进行二氧化碳冻切，肿瘤根部则行APC。 2.对于管壁浸润型，一般在切除腔内肿瘤后，可再行光动力治疗，而后有外照射禁忌的情况下可以考虑放射性粒子治疗。 3.对于不能手术和拒绝手术的中央型气道狭窄患者，可考虑内镜下腔内介入治疗。包括热消融（高频电刀、射频消融、APC、微波、激光等）、光动力治疗、冷冻、气道支架、黏膜下或瘤体内药物注射等技术。 4.对于经过常规治疗不能缓解的气道狭窄和气道瘘，应采取内支架置入治疗为主的方法，气道内支架可分金属支架和非金属支架 2 种；根据有无被膜，金属支架可分为被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金属支架又可分为硅酮支架、塑料支架等。 5.如果病变远端肺功能丧失，或病变同时阻塞小气道，应慎重选择内镜下介入治疗方法： 选择个体化支气管镜腔内介入治疗方法十分重要，同时需在 MDT 讨论下，结合拟用技术的设备性能、人员条件等。理想的治疗方式是多种手段联合应用，比如热凝治疗或冻切清除腔内大块病变，冻融治疗清除基底部病变等。 （五）非小细胞肺癌的分期治疗模式。 1.Ⅰ期 NSCLC 患者的综合治疗 （1）首选外科手术治疗，包括肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清扫术，以及部分肺叶切除术加选择性淋巴结清扫术，可采用
电视胸腔镜手术、机器人手术等微创或开胸术式。 （2）对于高龄或低肺功能的部分ⅠA 期NSCLC 患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。 （3）完全切除的ⅠA、ⅠB 期NSCLC 患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。 （4）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后联合放疗。 （5）对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗。 2.Ⅱ期 NSCLC 患者的综合治疗 （1）首选外科手术治疗，肺叶切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。 （2）对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。 （3）完全性切除的Ⅱ期 NSCLC 患者推荐术后含铂两药辅助化疗。 （4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤 5cm。 （5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗，放疗应当尽早开始。 3.Ⅲ 期 NSCLC 患者的综合治疗 局部晚期 NSCLC 是指 TNM 分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期 NSCLC 的最佳选择。局部晚期NSCLC 分为可切除和不可切除 2 大类。 （1）可切除的局部晚期 NSCLC包括 ①对于 T3～4N1 或 T4N0 患者，推荐接受手术+辅助化疗或根治性放、化疗，并可以考虑接受新辅助治疗。 ②N2 期单组纵隔淋巴结肿大并且直径＜3cm，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且预期能完全切除的病例，推荐开展多学科讨论，推荐新辅助化疗±放疗+手术、或者手术+化疗±放疗的治疗方案。对于EGFR 突变阳性的患者，采用手术+辅助性 EGFR-TKI 治疗±术后放疗。推荐行术前纵隔镜、超声引导下经支气管针吸活检或超声内镜引导下细针穿刺活检术检查，明确 N2 分期后行术前新辅助化疗或新辅助放、化疗，然后行手术治疗。而对于N2 多站淋巴结转移、同时预期可能完全切除的患者，由于复发风险较单站N2明显升高，因此首先推荐根治性同步放化疗；同时也可以考虑采用新辅助化疗+/-放疗+手术±辅助化疗±术后放疗的综合治疗方案。而对于 EGFR 突变阳性的患者，同样推荐可以接受手术+联合辅助性 EGFR-TKI 治疗±术后放疗。 ③Ⅱ～ⅢA 期的 NSCLC，基于ADAURA、EVIDENCE、ADJUVANT
和 EVAN 研究中靶向药物辅助治疗获益的数据，因此推荐对于Ⅱ～ⅢA 期的非鳞状细胞NSCLC、N1～2 患者进行EGFR 突变检测。 （2）不可切除的局部晚期NSCLC 包括 ①部分ⅢA（N2）期患者，影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、超声引导下经支气管针吸活检或超声内镜引导下细针穿刺活检检查证实为阳性的NSCLC，须经胸部肿瘤 MDT 讨论后明确为不可切除患者。 ②ⅢB/ⅢC 的患者。 ③不可切除的局部晚期 NSCLC，如PS0～1 分，则推荐首选治疗为同步化放疗，若同步放化疗后无疾病进展，可考虑加用度伐利尤单抗维持治疗。 |
