4.Ⅳ期 NSCLC 患者的综合治疗 Ⅳ期 NSCLC 患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行基因突变检测，如 EGFR、ALK 和ROS1 等，根据以上基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC 以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。 （1）孤立性脑、肾上腺及肺转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗 ①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC 患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。 ②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。 ③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，若肺原发病灶可手术切除，可分别按 2 个原发瘤各自的分期进行处理；若行手术则根据病理指导辅助治疗。 （2）Ⅳ期 NSCLC 患者的全身治疗 ①EGFR 基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC 患者推荐EGFR-TKI一线治疗，ALK 融合基因阳性患者推荐ALK 抑制剂如克唑替尼、阿来替尼或塞瑞替尼一线治疗，ROS1 融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。 ②EGFR 基因、ALK 和 ROS1 融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期 NSCLC 患者，如果 ECOG PS 评分为0～1 分，应当尽早开始含铂两药化疗，可在此基础上联合免疫检查点抑制剂（如 PD-1 单抗）或贝伐珠单抗（非鳞癌）的全身治疗；若患者 PD-L1 阳性（TPS≥1%），可行帕博利珠单抗单药治疗，其中 PD-L1 高表达（TPS≥50%）的患者免疫治疗获益更加显著；若患者 PD-L1 高表达（TC≥50%或IC≥10%），亦可接受阿替利珠单抗单药治疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。 ③ECOG PS 评分为 2 分的晚期NSCLC 患者应给予单药化疗，但对 ECOG PS 评分＞2 分的患者应谨慎使用细胞毒类药物化疗。 ④对于老年患者，证据不支持将年龄作为选择化疗方案的唯一依据，须结合脏器功能指标及ECOG
PS 状态综合评估。脏器功能指标符合化疗条件，ECOG PS 0～1 分的患者仍然可以考虑含铂两药方案，ECOG PS 2 分的患者考虑单药化疗；严重脏器功能障碍者及 ECOG PS 2 分以上者不建议进行全身化疗。 ⑤二线治疗可选择的药物包括多西他赛、培美曲塞、PD-1 单抗或靶向治疗。对于驱动基因突变阳性的患者，如果一线和维持治疗时没有应用相应的分子靶向药物，二线治疗时应优先应用分子靶向药物；一线EGFR-TKIs 治疗后耐药并且 EGFR T790M 突变阳性的患者，二线治疗时应优先使用三代 EGFR-TKI，如奥希替尼、阿美替尼或伏美替尼。对于ALK 融合阳性，一线接受克唑替尼治疗后出现耐药的患者，二线治疗时可选择塞瑞替尼或阿来替尼。一线分子靶向治疗耐药后若为寡进展或中枢神经系统进展，可继续靶向治疗基础上联合局部治疗，如放疗或手术等。对于一线接受EGFR-TKI 或者 ALK 抑制剂治疗出现耐药，二线治疗亦可根据患者的 ECOG PS 评分选择含铂两药或者单药化疗方案，若为非鳞癌，可在此基础上联合抗血管药物，如贝伐珠单抗。对于驱动基因阴性的患者，一线若未应用PD-1 单抗，二线可考虑纳武利尤单抗治疗。 ⑥ECOG PS 评分＞2 分的Ⅳ期NSCLC 患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。 ⑦高通量测序（HTS）目前已经在临床得到较多应用，可用于基因突变的检测、肿瘤突变负荷的评估，以及辅助判断分子靶向药物的耐药机制，并指导下一步治疗。 （六）SCLC 的分期治疗模式。 SCLC 的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会的二期分期法，主要基于放疗在小细胞肺癌治疗中的重要地位。AJCCTNM 分期系统适用于选出适合外科手术的T1～2N0 期患者。临床研究应当首先使用 TNM 分期系统，因其能更精确地评估预后和指导治疗。 1.T1～2N0 局限期 SCLC 系统分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1～2N0局限期 SCLC 推荐：手术+辅助化疗（EP 方案或EC 方案，4～6个周期）。如系统分期检查仍无法明确是否有纵隔淋巴结转移，可行纵隔镜、超声内镜或病理检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移，术后 N1 和 N2 的患者推荐辅助放疗。术后推荐行预防性脑照射。 2.超出 T1～2N0 的局限期SCLC 化、放疗联合，达到疾病控制（完全缓解或部分缓解）者，推荐行预防性脑照射。 （1）ECOG PS 0～2 分：优先选择同步化、放疗；如患者无法耐受同步放、化疗，序贯化、放疗也是可行的选择。 （2）SCLC 所致的 ECOG PS 3～4
分：应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，可考虑单药化疗或减量联合的化疗方案。如果治疗后 ECOG PS 评分能达到2 分以下，可考虑给予序贯放疗，如果 ECOG PS 评分仍无法恢复至2分以下，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。 （3）非肿瘤所致的 ECOG PS 3～4 分：原则上给予最佳支持治疗。 |
