2.影像学检查 肺癌的影像检查方法主要包括：X 线胸片、CT、MRI、超声、核素显像、PET 等方法。主要用于肺癌诊断和鉴别诊断、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是无创检出和评价肿瘤的最佳方法，影像学信息使临床医师对于肿瘤预后的判断和治疗决策的制订都更有把握。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。 （1）胸部 X 线片检查：在我国，X 线胸片正、侧位常是基层医院发现肺部病变的基本影像检查方法，对早期肺癌的诊断价值有限，一旦 X 线胸片怀疑肺癌应及时行胸部CT检查。 （2）胸部 CT 检查：胸部CT 是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。CT 能够显示 X 线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围。对于肺癌初诊患者胸部 CT 扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT 引导下经皮肺穿刺活检术来获取细胞学或组织学诊断。 肺癌的传统影像学分型是根据肺癌的发生部位分为中央型、周围型和特定部位。中央型肺癌发生在主支气管及叶、段支气管，常引起继发的阻塞性改变。周围型肺癌发生在段支气管远端。特定部位的肺癌如肺上沟瘤。 1）中央型肺癌：中央型肺癌多数为鳞癌、小细胞癌，近年来腺癌表现为中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表现为支气管壁局限性增厚、内壁不规则、管腔狭窄，肺动脉伴行的支气管内条状或点状（轴位观）密度增高影，通常无阻塞性改变。影像表现有时可以阻塞性肺炎为主，在抗炎治疗后炎症消散，但仍需注意近段支气管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型肿物和阻塞性改变为主要表现，阻塞性改变最早为阻塞性肺气肿，再进一步发展为阻塞性肺炎和肺不张。阻塞肺的近端常因肿瘤而外突，形成横“S”征。支气管不完全阻塞时 CT 可见支气管充气征。增强CT常可以看到扩张、充满黏液的支气管。少部分中央型肺癌可以表现为沿段及亚段支气管铸型的分支状改变。CT 薄层（重建层厚1 ～ 1.25mm
） 增 强 扫 描 及 多平面重组（multiplanarreformation，MPR）在中央型肺癌术前评估中有重要的价值，应常规应用。如无禁忌证，应行增强扫描。中央型肺癌伴肺不张时，MRI 对于区分肿瘤与肺不张有一定帮助，T2WI肺不张的信号高于肿瘤，T1WI 增强扫描肺不张强化程度高于肿瘤。 2）周围型肺癌：通常将肺内直径≤1cm 的局限病变称为小结节，1cm＜直径≤3cm 的局限病变称为结节，而直径＞3cm者称为肿物。分析影像表现时，结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时，应常规应用薄层CT（层厚 1～1.25mm），MPR 可在各方向观察结节的形态，有助于定性诊断。对于实性结节，鉴别诊断时可以根据情况选择增强扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节，建议只使用薄层平扫。 a.大小和形态：典型周围型肺癌多呈圆形、椭圆形或不规则形，多呈分叶状。随着体检的逐步普及，影像学表现为肺小结节和肺结节的早期肺癌越来越多。此时根据肿物轮廓和边缘特征，诊断相对容易。 b.密度 CT 平扫：可以根据结节是否掩盖肺实质，分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节（后两者统称为磨玻璃结节或亚实性结节）。纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度，为肿瘤沿肺泡构架匍匐生长，不掩盖肺实质，病变内可见周围肺血管穿行；实性结节完全掩盖肺实质，无磨玻璃样密度成分；部分实性结节两种成分兼有。持续存在的磨玻璃结节，根据大小及密度，多与不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌有关。表现为磨玻璃结节的肺癌有多发倾向，术前应仔细观察全肺薄层CT，有利于治疗方案的确定。增强扫描：增强 CT 扫描与平扫比较，以增加15～20HU作为鉴别良恶性病变的阈值，周围型结节难以诊断时可以选择双期增强扫描及动态增强扫描进一步辅助诊断。 c.内部结构 支气管充气征和空泡：可见于肺癌、肺炎性病变或淋巴瘤，但以肺癌较多见。薄层 CT 显示较好，常与空泡征同时存在。图像后处理技术如 MPR 有助于显示斜行的支气管充气征。空泡一般指 1mm 左右的小空腔，常见于腺癌，约占20％～25％，常为多个，部分可能为充气支气管的轴位相，也可是未被肿瘤充填的残余含气肺泡。 钙化：薄层 CT 发现结节内钙化的概率远大于常规CT，约 6％～10％肺癌内可出现钙化，化位于结节/肿物中央呈网状、弥漫小点胡椒末状及不定形状者多为恶性，弥漫性致密钙化、分层样或爆米花状钙化几乎全为良性。高空间分辨力算法会产生边缘增强伪影，容易勾画出结节边缘高密度，易误为钙化，应用标准算法或软组织重建算法可避免这类伪影。 空洞和囊腔：空洞一般认为是坏死物经支气管排出后形成，可达 1～10cm，可为中心性，也可为偏心性。空洞壁多为 0.5～3cm，厚壁空洞和内壁凹凸不平支持肺癌的诊断。囊腔通常认为一部分是肺大疱或肺囊肿壁上发生的癌，一部分为肿瘤内部形成活瓣效应所致，病变可以位于囊腔一侧生长，也可以围绕囊腔生长，囊腔壁多不均匀，肿瘤的主要成分可以是实性，也可以磨玻璃成分为主。 肺实变：肿瘤沿肺泡壁生长浸润，尚未完全破坏肺泡间隔，但使肺泡壁增厚或邻近肺泡内有分泌物，部分肺泡内仍有含气，形成肺实变，亦称为肺炎型改变。增强扫描时可见在实变的肺组织中穿行的强化血管，CT 图像上称为血管造影征。可见于肺黏液型腺癌，也可见于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水肿。 |
