（二）肺癌的分期。 TNM 分期（pTNM 分期 UICC 第8 版）标准如下。 T 分期（原发肿瘤） pTX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。 pT0：无原发肿瘤的证据。 pTis：原位癌 pT1：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及肺叶支气管，未侵及主支气管。pT1mi：微浸润性腺癌。 pT1a： 肿瘤最大径≤1cm。 pT1b： 肿瘤 1cm<最大径≤2cm。 pT1c： 肿瘤 2cm<最大径≤3cm。 pT2： 肿瘤 3cm<最大径≤5cm；或者肿瘤侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何 1 个条件即归为 T2。 pT2a：肿瘤 3cm<最大径≤4cm。 pT2b：肿瘤 4cm<最大径≤5cm pT3：肿瘤 5cm<最大径≤7cm。或任何大小肿瘤直接侵犯以下任何 1 个部位，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何1个条件即归为 T3。 pT4：肿瘤最大径＞7cm; 无论大小，侵及以下任何1个部位，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。 N-区域淋巴结 pNX：区域淋巴结无法评估。pN0：无区域淋巴结转移。 pN1：同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。 pN2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。 pN3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。 M-远处转移。 MX：远处转移不能被判定。 pM1a：局限于胸腔内，对侧肺内癌结节；胸膜或心包结节；或恶性胸膜（心包）渗出液。 pM1b：超出胸腔的远处单器官单灶转移（包括单个非区域淋巴结转移）。 pM1c：超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移。 临床分期 隐匿性癌：TisN0M0 IA1 期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0 IA2 期：T1bN0M0 IA3 期：T1cN0M0 IB 期：T2aN0M0 ⅡA 期：T2bN0M0 ⅡB 期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0 ⅢA 期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0 ⅢB 期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0 ⅢC 期：T3N3M0，T4N3M0 ⅣA 期：任何 T、任何 N、M1a，任何T、任何N、M1b ⅣB 期：任何 T、任何 N、M1c 四、肺癌的治疗 肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗（multipledisciplinary team，MDT）与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取 MDT 的模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。 （一）外科治疗。 解剖性肺切除术是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理 TNM 分期，力争明确分子病理分型，指导术后综合治疗。 1.支气管和肺系统的外科解剖 气管是连接咽喉与支气管肺系统的通气管道。气管长度约 10～13cm。起自环状软骨下缘（约平第6 颈椎下缘）至隆突（约第 4 胸椎水平），通常 18～22 个软骨环。气管的血供是分段性的，上半部分主要来自甲状腺下动脉的分支，下半部分主要来自支气管动脉的分支。因此不应过多游离气管，否则可能影响保留气管的血供和愈合。 气管在隆突水平分为左、右主支气管。主支气管与气管的夹角，右侧较左侧平直，气管异物误吸较易进入右主支气管。右主支气管又分为右上叶支气管和中间段支气管。中间段支气管又向下分为中叶和下叶支气管。右上叶支气管又分为尖、后、前共 3 个段支气管。中叶支气管又分为内侧和外侧 2 个段支气管。下叶支气管发出背段支气管和内、前、外、后共4个基底段支气管。左主支气管的长度大约是4.5～5cm，向下分为上叶和下叶支气管。左上叶支气管再分为固有上叶支气管和舌叶支气管。前者通常分为前段支气管和尖后段支气管，后者则分为上舌段、下舌段支气管。下叶支气管发出背段和前内、外、后基底段支气管。右肺包括水平裂和斜裂，分成 3 个肺叶和 10 个肺段，占55%呼吸功能，左肺由斜裂分2 个肺叶和 8 段，占 45%呼吸功能。 肺的血运包括肺动静脉的肺循环系统和支气管血管的体循环系统。支气管动脉主要由降主动脉或肋间动脉发出，与支气管伴行，最终在支气管外膜和黏膜下形成供应支气管的毛细血管网。静脉血主要汇入肺静脉，少部分汇入支气管静脉，再汇入奇静脉和半奇静脉。肺动脉总干源于右心室，向左上行，至主动脉弓下分为左、右肺动脉干。右侧肺动脉干长于左侧肺动脉干，但其开始分支较左侧早。肺动脉通常与相应的支气管伴行。左右两侧肺静脉均包括上肺和下肺静脉，分别汇入左心房，右肺中叶静脉通常与右肺上叶静脉共干汇成上肺静脉。 2.肺癌手术适应证 单从肺癌角度考虑，肺癌外科手术的绝对适应证也即目前比较一致的手术适应证是 T1～3N0～1M0 期的病变；肺癌的相对适应证也即目前为多数人接受的手术适应证是部分T4N0～1M0 期的病变；肺癌争议比较大的手术适应证是T1～3N2M0 期的病变；肺癌探索性手术适应证包括部分孤立性转移的 T1～3N0～1M1 期病变。 |
