3.肺癌手术禁忌证 肺癌公认的手术禁忌证有：（1）肺癌病期超出手术适应证范围；（2）全身状况差，卡诺夫斯凯评分低于60分者：建议评分标准与国际接轨，结合ECOG 评分考虑；（3）6周之内发生急性心肌梗死；（4）严重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；（5）心肺功能不能满足预定手术方式者；（6）75 岁以上且颈动脉狭窄大于 50%、75 岁以下且颈动脉狭窄大于 70%以上者；（7）80 岁以上且病变需要行全肺切除者；（8）严重的、不能控制的伴随疾病持续地损害患者的生理和心理功能；（9）患者拒绝手术。 4.肺癌的完全切除概念 目前临床上肺癌的外科完全切除手术应包括解剖性的肺叶切除术（包括复合肺叶切除）及部分肺叶切除术（针对部分早期肺癌）、全肺切除术或支气管或（和）肺血管成形肺叶切除术（包括复合肺叶切除）、全肺切除术和系统性纵隔淋巴结清扫。NCCN 指南对于肺癌完全性切除做了专门的定义：（1）所有切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织为阴性；（2）行系统性或叶系统性淋巴结清扫，必须包括 6 组淋巴结，其中3 组来自肺内（叶、叶间或段）和肺门淋巴结，3 组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结；（3）分别切除的纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；（4）最高淋巴结必须切除而且是镜下阴性。只有同时满足这4 个条件才能列为完全性切除；否则为不完全性切除或不确定性切除。 5.肺癌的淋巴结清扫 纵隔/肺门/段门淋巴结清扫是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺叶切除或全肺切除并系统性纵隔淋巴结解剖被认为是肺癌手术的标准术式。但近期高级别循证医学证据表明，部分肺叶切除并肺叶特异性淋巴结清扫的远期生存率不逊于标准术式，也可作为某些早期肺癌的术式选择。 目前国际上通用的肺癌引流淋巴结图谱是国际肺癌研究联盟的 2009 淋巴结图谱。纵隔淋巴结包括1～9 站共9组，肺门淋巴结包括第 10 站以下的各组淋巴结。标准的纵隔淋巴结清扫要求整块切除纵隔淋巴结及其周围脂肪组织，也称为完全性纵隔淋巴结解剖。 6.肺癌外科手术概述 肺癌手术从肿瘤切除的完全程度可以分为：完全切除手术（根治性切除术）和不完全切除手术（姑息性切除术），以及主要以诊断为目的的活检手术；从切除肺组织的多少分为：楔形切除术（局部切除术），肺段切除术，肺叶切除术，复合肺叶切除术（切除包含肿瘤的1 个以上的肺叶），全肺切除，气管、支气管和（或）肺血管成形术的肺切除术以及合并切除肿瘤受侵器官组织的肺癌扩大切除手术。从切口和创伤的大小又可以分为：常规开胸手术，小切口开胸手术和胸腔镜微创手术等。一般所说的肺癌切除术主要指完全切除手术。 肺癌切除术的标准麻醉方法为双腔气管插管麻醉，手术侧肺不通气。患者取健侧卧位。手术切口通常采用后外侧切口经 5 或 6 肋间入胸腔；对于胸腔镜切口则根据患者及医生的习惯而异，通常情况下单孔胸腔镜选择经4 或5 肋间入胸腔，二/三孔胸腔镜选择变化更多。肺叶切除的手术关键是结扎和离断肺叶的动脉分支和肺静脉，离断和闭合肺叶支气管，解剖肺叶之间的肺裂。对于肺叶切除，手术从解剖肺裂开始是通常的选择。通常在中央型肺癌肿瘤侵犯叶支气管开口，肺叶切除支气管切缘有肿瘤残存或距离肿瘤过近时可以考虑袖状肺叶切除。如果袖状肺叶切除支气管切缘仍不充分则需要考虑全肺切除。全肺切除最常见的原因并不是支气管切缘阳性，而是肺动脉受侵。临床上通常是左侧全肺切除。右侧全肺切除由于肺功能损伤较多，患者生活质量低而且术后接受辅助治疗的耐受性较差，临床上很少采用。复合肺叶切除主要为右肺的中、下叶切除术和上、中叶切除术。右肺中、下叶切除术常见的原因是右肺中叶癌侵及中叶支气管开口和右肺下叶背段癌侵犯段支气管开口，为了保证支气管切缘阴性通常需要中、下叶切除。由于右肺中叶肺静脉通常汇入上叶肺静脉组成右上肺静脉，所以无论是右肺上叶癌还是中叶癌，如果侵及右上肺静脉的上叶静脉和中叶静脉汇合处，就可能需要上、中叶切除。解剖性的部分肺叶切除术主要包括肺段切除术、联合肺段切除术、联合亚段切除术等，解剖更为精细复杂，三维重建软件可以帮助医生更准确顺利地完成手术。 7.肺癌外科并发症 肺癌手术后的并发症发生率约8%～35%。外科手术的并发症均可以发生，最常见是呼吸系统并发症和心血管系统并发症，而肺切除手术较独特的并发症包括术后肺断面漏气，支气管胸膜瘘等。 （1）呼吸系统并发症：多见于术前合并慢性支气管炎的患者。常见的是手术侧肺复张不良，包括肺不张和阻塞性肺气肿。主要原因是痰栓堵塞支气管。部分患者由于手术早期麻醉插管，手术中揉搓伤以及肺反复萎陷、复张等原因，患侧肺分泌物增加，同时由于疼痛、迷走神经支气管支损伤以及通气量不足等原因，患者咳痰不力而形成痰栓。临床表现为患侧肺呼吸音低减，患者可以出现气短，血氧饱和度下降，同时可以出现发热等感染症状。治疗上帮助患者咳痰，严重者需要支气管镜吸痰，极少数患者需要气管切开。 （2）肺断面漏气：多见于术前合并肺气肿、肺大疱患者，某些行部分肺叶切除的患者由于肺创面较大亦有发生，主要由于解剖肺裂时肺裂断面漏气。临床表现为胸腔引流管较长时间持续有气泡逸出。诊断上要除外支气管胸膜瘘，治疗的关键是充分引流，保证余肺复张良好，预防感染。多数患者随着术后的组织粘连，断面漏气逐渐减少。 （3）支气管胸膜瘘：支气管胸膜瘘是指支气管断端愈合不良，支气管残端与胸膜腔相通而引起的一系列临床症状和体征。Vest 等 1991 年总结 2243
例肺手术，支气管胸膜瘘的发生率为 1.6%，国内大组病例报告的发生率约1%，多见于术后 1 周左右。临床表现包括咳嗽、咳痰，气短，发热。体征和胸部 X 线片主要表现为包裹性液气胸，脓胸改变，部分患者有吸入性肺炎改变。其中咳痰有一定的提示性。初期表现为痰量明显增多，较稀薄，淡红色胸腔积液样，进一步可以出现脓痰，尤其是有明显脓胸时。但是最直接的诊断方式是气管镜检查。治疗上以胸腔引流为主，引流管尽量置于瘘口周围。对于术后早期发生者，可尝试手术修补，否则手术修补非常困难，多数只能进行引流。有报道放置气管支架以暂时封闭瘘口。对于炎症局限后的病例有报道用医用生物蛋白胶封闭瘘口。 8.肺癌外科治疗的进展 （1）电视胸腔镜手术在肺癌外科治疗中的作用：电视胸腔镜手术是近 20 年来胸外科技术的最大的进步和发展之一。电视胸腔镜手术在肺癌外科治疗中的作用越来越受重视，是肺癌外科治疗今后发展的方向之一。关于手术适应证还有很多不同意见，这和医疗单位开展该手术的早晚、手术医师的喜好和熟练程度有关。但是正如NCCN 指南所指出的，胸腔镜手术作为肺癌外科被选术式的前提是符合肺癌外科的原则，即在不影响手术切除完全性的同时保证手术的安全性。 （2）早期周围型肺癌手术方式选择：长期以来，肺叶切除术被大多数胸外科医师认为是I 期非小细胞肺癌手术切除的标准术式，而最近的临床证据支持对于直径不超过2cm的周围型 I 期非小细胞肺癌，尤其是纯磨玻璃样结节，肺段切除或楔形切除可能是更好的手术切除方式。随着回顾性报道的不断增多，对于以磨玻璃成分为主的外周型早期肺癌采用部分肺叶切除（肺段或者楔形切除）已逐渐成为胸外科的共识。最近大样本随机对照试验JCOG0802 的研究结果显示，对于实性成分大于 50%、肿瘤直径≤2cm 的外周型非小细胞肺癌，肺段切除 5 年生存率优于肺叶切除且肺功能保留程度更佳。随着更多类似研究结果的披露，部分肺叶切除可能成为此类肺癌的标准术式。 |
