右心衰竭
一、定义 右心衰竭是指任何原因导致的以右心室收缩和/或舒张功能障碍为主，不足以提供机体所需心输出量时出现的临床综合征。其病因包括伴有右心室受累的原发性心肌病、右心室心肌缺血和梗死、各种引起右心室容量负荷增加的疾病（先天性心脏病、瓣膜性心脏病）以及压力负荷增加的疾病（左心疾病在内的各种原因引起的肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄）[117]。根据发生和发展过程，分为急性和慢性右心衰竭。慢性右心衰竭是肺动脉高压患者的主要死因。急性右心衰竭常伴有血流动力学不稳定，并且是大面积肺栓塞、右心室心肌梗死和心脏手术后休克患者的主要死因。心衰患者中，右心室功能障碍是死亡率升高的独立预测因素[118]。 二、诊断 右心衰竭诊断标准：（1）存在可能导致右心衰竭的病因。（2）存在右心衰竭的症状和体征。（3）心脏影像学检查显示存在右心结构和/或功能异常以及心腔内压力增高。所有怀疑右心衰竭的患者首选经胸超声心动图检查，CMR是评价右心功能最重要的方法，右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准（在静息状态下经右心导管检查测得平均肺动脉压≥25 mmHg），对难治性右心衰竭或通过无创检查不能明确诊断时，建议行右心导管检查[119]。利钠肽和肌钙蛋白升高等指标可提供病情严重程度和预后信息。（4）急性右心衰竭可根据诱发疾病（如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死）导致的急性低血压和休克而诊断。需与其他休克状态相鉴别，特别是由左心衰竭所致的心原性休克。慢性右心衰竭需与缩窄性心包炎相鉴别。 三、治疗 目前尚未见针对单纯急性或慢性右心衰竭治疗的随机临床试验，且缺乏促进右心室功能稳定和恢复的特异性治疗。目前的治疗原则是积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心前、后负荷和增强心肌收缩力，维持心脏收缩同步性。同时纠正诱发因素，如感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。 急性右心衰竭的治疗流程见图4。治疗中最关键的是容量管理，在治疗初期应确定患者的容量状态，如患者容量状态不明或存在血流动力学不稳定或肾功能恶化，可采用有创血流动力学监测以帮助确定和维持合适的前负荷[119]。血管活性药物在急性右心衰竭的治疗中具有重要作用，目的在于降低右心室后负荷，增加前向血流以及增加右心室灌注。主要根据血流动力学评估结果选择药物。研究显示在拟行心脏移植的患者中使用米力农能降低肺血管阻力，增加心输出量，尤其对于严重肺动脉高压的患者疗效更为明显[120]。 图4急性右心衰竭的治疗流程
动脉性肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗：利尿剂效果不佳的患者，可考虑短期应用正性肌力药物。避免应用非选择性血管扩张药。特发性肺动脉高压、遗传性和药物毒物相关性肺动脉高压患者需要进行急性血管反应试验。阳性者可给予大剂量钙通道阻滞剂治疗，通常3~4个月后应再次评估。对钙通道阻滞剂反应不佳者，应予以选择性的肺血管扩张药，如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂及磷酸鸟苷环化酶激动剂、前列环素类似物及前列环素受体激动剂。经充分的内科治疗后临床效果不佳、等待肺移植或内科治疗无效的患者可考虑行房间隔造口术[119]。 心衰常见合并症的处理 心衰患者常合并多种疾病，需尽早识别并进行评估，判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗，常见合并症的相关处理原则见表11。
一、心律失常 心衰患者可并发不同类型的心律失常，首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，并注意寻找、纠正诱发因素，如感染、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、高钾血症）、心肌缺血、低氧、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。 （一）房颤 房颤是心衰患者最常合并的心律失常，二者具有共同的危险因素，常同时存在，相互促进，互为因果。Framinghan心脏研究显示，在新发心衰患者中超过半数合并房颤，在新发房颤患者中超过1/3患有心衰，二者同时存在时死亡风险更高[126]。 1．心室率控制： 研究表明对心衰患者进行心室率控制与节律控制预后相似，与心室率控制相比，节律控制并不能降低慢性心衰患者的病死率和发病率。目前建议心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60~100次/min，不超过110次/min[127]。 根据患者的症状、心脏瓣膜病、心功能、是否合并预激综合征等情况决定心室率控制目标[89]。具体建议如下：（1）NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ级的患者，首选口服β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；若对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳，HFrEF患者可用地高辛（Ⅱa，B），HFpEF患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫 用药注意事项：（1）房颤合并预激综合征的患者避免使用地高辛、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或胺碘酮；（2）急性失代偿性心衰的患者，应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；（3）避免β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三者联用，因其具有导致严重心动过缓、三度房室传导阻滞和心脏骤停的风险；（4）LVEF≤40%的心衰患者应避免使用决奈达隆及长期口服Ⅰ类抗心律失常药物（Ⅲ，A）。 2．节律控制[89]： 指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗和射频消融治疗等。 适应证：（1）有可逆继发原因或明显诱因的房颤患者；（2）经心室率控制和心衰治疗后仍有症状的慢性心衰患者（Ⅱa,B)；（3）房颤伴快速心室率，导致或怀疑导致心动过速性心肌病的患者（Ⅱa,B)；（4）药物治疗不理想或不耐受，拟行房室结消融和起搏器或CRT治疗的患者（Ⅱb，C）。 若房颤导致血流动力学异常，需要紧急电复律（Ⅰ，C）；如无需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间<48 h或经食管超声心动图未见心房血栓证据，应电复律或药物复律（Ⅰ，C）。胺碘酮和多非利特可用于心衰患者转复房颤和维持窦性心律（Ⅱb，B）。对于存在心衰和/或LVEF下降的房颤患者，当症状和/或心衰与房颤相关时，可选择导管消融[128]（Ⅱa，B）。
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