目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。故根据心衰发生发展过程，分为4个阶段（表3），旨在强调心衰重在预防。纽约心脏协会（New
York Heart Association,NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（表4），常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。
心衰的诊断和评估
心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1），再进一步确定心衰的病因和诱因；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。
一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（Ⅰ，C）。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，心衰患者的症状和体征有较大的个体差异，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。对特发性扩张型心肌病患者，应询问患者3代家族史以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断[8]（Ⅰ，C）。体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等（Ⅰ，B）。颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。 二、常规检查 1．心电图： 所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度等。心衰患者一般有心电图异常，心电图完全正常的可能性极低[9]。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图（Ⅰ，C）。 2．X线胸片： 对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。 3．生物标志物： （1）利钠肽[B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal
pro-BNP，NT-proBNP）]测定：利钠肽检测推荐用于心衰筛查（Ⅱa，B）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）、病情严重程度及预后评估[10,11]（Ⅰ，A）。出院前的利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险[12]（Ⅰ，B）。BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L时通常可排除急性心衰。BNP<35
ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时通常可排除慢性心衰，但其敏感度和特异度较急性心衰低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50岁以上>900 ng/L，75岁以上应>1 800 ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率<60 ml/min）时应>1 200 ng/L。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。多种心血管疾病[心衰、急性冠状动脉综合征、心肌病变如左心室肥厚、心脏瓣膜病、心包疾病、心房颤动（房颤）、心肌炎、心脏手术、电复律、心肌毒性损伤等]和非心血管疾病（高龄、贫血、肾功能不全、睡眠呼吸暂停、重症肺炎、肺动脉高压、肺栓塞、严重全身性疾病、脓毒症、严重烧伤和卒中等）均会导致利钠肽水平增高，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。脑啡肽酶抑制剂使BNP降解减少，而NT-proBNP不受影响。临床工作中应注意结合患者的病史进行分析。 （2）心脏肌钙蛋白（cardiac
troponin，cTn）：推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估（Ⅰ，A）。 （3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向[13,14,15,16]。 4．经胸超声心动图（Ⅰ，C）： 经胸超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息[17,18]。LVEF可反映左心室收缩功能，推荐改良双平面Simpson法。在图像质量差时，建议使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓[18]。组织多普勒和应变成像的可重复性和可行性已证实，对于存在发生心衰风险的患者，应考虑采用以识别临床前的心肌收缩功能异常[19]（Ⅱa，C）。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术，但单一参数不足以准确评估，建议多参数综合评估。HFpEF主要的心脏结构异常包括左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e'≥13、e'平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s；其他间接指标包括纵向应变或三尖瓣反流速度[18]。
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