六、洋地黄类药物 洋地黄类药物通过抑制Na+/K+-ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量[71]。荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险[72]。ARISTOTLE研究[73]显示房颤患者服用地高辛后，死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，浓度≥1.2 μg/L患者的死亡风险最高，无论是否伴心衰，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。 1．适应证： 应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa，B）。 2．禁忌证： （1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4）梗阻性肥厚型心肌病。 3．应用方法： 地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5~0.9 μg/L。 4．不良反应： （1）心律失常:最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；（2）胃肠道症状；（3）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍)。不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0 μg/L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。 七、中医中药治疗 一项多中心、随机、安慰剂对照试验，由23个中心参加，随机选取512例患者，研究共12周，以NT-proBNP水平下降为主要评价指标，结果表明，在标准治疗基础上联合应用中药芪苈强心胶囊，比较对照组可显著降低慢性心衰患者的NT-proBNP水平，改善次要评价指标，即NYHA心功能分级、心血管复合终点事件（死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院、心衰恶化需要静脉用药、心衰恶化患者放弃治疗)、6 min步行距离以及明尼苏达生活质量[74]。期待开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。中西医结合治疗需注意潜在的中西药间相互作用导致的不良反应。 八、其他药物 1．血管扩张药： 对于无法使用ACEI/ARB/ARNI的有症状HFrEF患者，合用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有助于改善症状。 2．能量代谢： 心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用，有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物，如曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶Ⅰ、左卡尼汀、磷酸肌酸等可以改善患者症状和心脏功能，改善生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究[75,76,77]。 九、慢性HFrEF的治疗流程
对初诊HFrEF患者的治疗流程见图2。（1）对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用β受体阻滞剂和先用ACEI/ARB并无区别[78]。当患者处于淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性会更好。部分HFrEF患者可同时给予小剂量β受体阻滞剂和ACEI/ARB。两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。（2）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：①若仍有症状，eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2、血钾<5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂；②若仍有症状，血压能耐受，建议用ARNI代替ACEI/ARB；③若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定；④若符合心脏再同步化治疗（cardiac resynchronous therapy,CRT）/植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD）的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。（3）若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。（4）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。优化药物过程中应根据用药指征（表8）合理选择药物及起始剂量，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、肾功能和电解质等。
慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗 心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括2项内容：（1）CRT，用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；（2）ICD治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。 一、CRT 1．适应证： 充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率[79,80]：（1）窦性心律，QRS时限≥150 ms，左束支传导阻滞（left bundle branch block,LBBB)，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅰ,A）；（2）窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱa，B）；（3）窦性心律，QRS时限130~149
ms,LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅰ,B）；（4）窦性心律，130 ms≤QRS时限<150 ms,非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱb，B）；（5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ,A）；（6）对于QRS时限≥130 ms，LVEF≤35%的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融（Ⅱa,B）；（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT（Ⅱb,B）。 2．CRT方法选择：
（1）双心室起搏：是纠正室间及室内不同步的经典方法。在此基础上，对房室间期正常的LBBB患者，进行优化的单左心室起搏，可能提高CRT应答率。此外，有研究显示左心室多部位起搏较左心室单部位起搏临床效果更好，尤其适用于常规双心室起搏治疗无效或效果不佳者[81]。（2）希氏束起搏（His bundle
pacing,HBP）：如果通过HBP能成功纠正希氏浦肯野系统传导病变（尤其是LBBB），理论上比双心室起搏更符合生理性[82]。随着植入工具的改进，大大提高了HBP的成功率，拓展了HBP的应用，主要适合以下患者[83,84,85]：①左心室导线植入失败患者；②CRT术后无应答患者；③药物控制心室率不理想的房颤伴心衰，且经导管消融失败或不适合房颤消融，需要房室结消融控制心室率的患者；④慢性房颤伴心衰，需要高比例心室起搏（>40%）的患者。HBP尚处于起步阶段，需开展大规模临床试验证实其近期及远期疗效，尤其是对生存率的影响。
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