二、ICD 心衰患者植入ICD适应证[86]：（1）二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或伴血流动力学不稳定的室性心动过速（室速）（Ⅰ，A）。（2）一级预防：①缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40 d及血运重建至少90 d，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD植入，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）。②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD（Ⅱb，B）。 慢性HFpEF和HFmrEF的治疗 HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。HFpEF和HFmrEF的诊断（诊断标准见表1）和评估见心衰的诊断和临床评估部分，在诊断不明确时可进行负荷超声心动图或有创检查明确左心室充盈压是否升高。临床研究未能证实ACEI/ARB、β受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后和降低病死率。因基础心血管疾病（如房颤、高血压、冠心病、肺动脉高压）以及合并症（如糖尿病、慢性肾脏病等）的不同，HFpEF患者的病理生理机制差异很大[87]。非心血管疾病也是HFpEF患者死亡和住院的原因。故建议对HFpEF和HFmrEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，以改善症状及预后（Ⅰ，C）。合并症的治疗见心衰常见合并症的处理部分。 一、利尿剂 有液体潴留的HFpEF和HFmrEF患者应使用利尿剂（Ⅰ，B），利尿剂使用方法见HFrEF的药物治疗中利尿剂部分。 二、基础疾病及合并症的治疗 1．高血压： 是最重要和最常见的HFpEF的病因，有效控制血压可降低因心衰住院、心血管事件及死亡率。按照目前高血压指南[41,42]，将血压控制在130/80 mmHg以下（Ⅰ，C）。降压药物推荐优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂（Ⅱa，C）。存在容量负荷过重的患者首选利尿剂。 2．冠心病： 合并冠心病的HFpEF患者应按冠心病相关指南进行治疗[88]，经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠状动脉血运重建术（Ⅱa，C）。冠心病治疗见心衰常见合并症的处理中冠心病部分。 3．房颤： 合并房颤的HFpEF患者根据相关指南进行治疗可改善心衰症状[89,90]（Ⅱa，C）。房颤的治疗见心衰常见合并症处理中房颤部分。 4．其他： 积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重[47,48,49]。糖尿病的治疗见心衰常见合并症的处理中糖尿病部分。 三、醛固酮受体拮抗剂 TOPCAT研究[91,92]亚组分析提示螺内酯可降低HFpEF患者因心衰住院风险。对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险（Ⅱb，B）。 四、HFmrEF的治疗 HFmrEF占心衰患者的10%~20%，HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同[93]，目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限。初步研究显示，HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间。HFmrEF中缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似，明显高于HFpEF患者[94]。部分HFmrEF可转变为HFpEF或HFrEF，从HFmrEF进展到HFrEF的患者预后比那些保持在HFmrEF或转变为HFpEF的患者更差[95]。对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后[96,97,98]。
急性心衰
急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见，属本部分重点讨论范畴。 一、急性心衰的病因和诱因 对于急性心衰患者，应积极查找病因（表2）和诱因。新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）和急性血流动力学障碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞）。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物）等。 二、急性心衰的诊断和评估 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸片、超声心动图、利钠肽）作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。 （一）临床表现 急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。 1．病史、症状及体征： 大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素（表2，表3）。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15~20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液）。 2．急性肺水肿： 突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。 3．心原性休克： 在血容量充足的情况下存在低血压（收缩压<90 mmHg），伴有组织低灌注的表现[尿量<0.5 ml·kg-1·h-1、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸>2 mmol/L、代谢性酸中毒（pH值<7.35）][99]。 （二）急性心衰的初始评估 1．院前急救阶段： 尽早进行无创监测，包括经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸及连续心电监测。若SpO2<90%，给予常规氧疗。呼吸窘迫者可给予无创通气。根据血压和/或淤血程度决定应用血管扩张药和/或利尿剂。尽快转运至最近的大中型医院（具备心脏专科/心脏监护室/重症监护室）。 2．急诊室阶段： 到达急诊室时，应及时启动查体、检查和治疗。应尽快明确循环呼吸是否稳定，必要时进行循环和/或呼吸支持。迅速识别出需要紧急处理的临床情况，如急性冠状动脉综合征、高血压急症、严重心律失常、心脏急性机械并发症、急性肺栓塞，尽早给予相应处理。 （三）辅助检查 1．心电图、胸片和实验室检查： 所有患者均需急查心电图、胸片、利钠肽水平、肌钙蛋白、尿素氮（或尿素)、肌酐、电解质、血糖、全血细胞计数、肝功能检查、促甲状腺激素、D-二聚体（Ⅰ，C）。利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平（详见心衰的诊断和评估中生物标志物部分）。血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后（详见心衰的诊断和评估中生物标志物部分）[100]。怀疑并存感染的患者，可检测降钙素原水平指导抗生素治疗。 2．超声心动图和肺部超声： 对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者，推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）。床旁胸部超声检查可发现肺间质水肿的征象。 3．动脉血气分析： 血气分析视临床情况而定，不能通过指脉氧仪监测氧合情况、需要明确酸碱状态和动脉CO2分压（PaCO2）情况时可进行检测，尤其是伴有急性肺水肿或有COPD者。心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）。 （四）监测 1．无创监测： 急性心衰患者需严密监测血压、心率、心律、呼吸频率、SpO2（Ⅰ，C），监测出入量及每日体重（Ⅰ，C），每日评估心衰症状和体征变化（Ⅰ，C）。根据病情的严重程度及用药情况决定肝肾功能和电解质监测频率。出院前可检测利钠肽水平以评估预后。 2．血流动力学监测： 血流动力学监测分为无创性和有创性两类。有创性血流动力学监测包括动脉内血压监测、肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量等，主要适用于血流动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者：（1）患者存在呼吸窘迫或低灌注，但临床上不能判断心内充盈压力情况（Ⅰ，C）；（2）急性心衰患者经治疗后仍持续有症状，并伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，持续低血压，肾功能进行性恶化，需血管活性药物维持血压，考虑机械辅助循环或心脏移植（Ⅱa，C）。 （五）急性心衰的分型和分级 根据是否存在淤血（分为"湿"和"干"）和外周组织低灌注情况（分为"暖"和"冷"）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型："干暖""干冷""湿暖"和"湿冷"，其中"湿暖"型最常见[101]。大多数急性心衰患者表现为收缩压正常或升高（>140
mmHg，高血压性急性心衰），只有少数（5%~8%）表现为收缩压低（<90 mmHg，低血压性急性心衰）。低血压性急性心衰患者预后差，尤其是同时存在低灌注时。急性心肌梗死患者并发急性心衰时推荐应用Killip分级，因其与患者的近期病死率相关。 三、急性心衰的治疗
急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩和舒张功能、积极治疗诱因和病因。
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