4．血管收缩药（Ⅱb，B）： 对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。SOAP Ⅱ研究[107]显示，去甲肾上腺素治疗组心原性休克患者28
d病死率和心律失常发生率均明显低于多巴胺治疗组。心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压（Ⅱb，B）。血管收缩药可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用。 5．洋地黄类药物（Ⅱa，C）： 可轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。使用剂量为西地兰0.2~0.4 mg缓慢静脉注射，2~4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h内应尽量避免使用。 6．抗凝治疗（Ⅰ，B）： 抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。 7．改善预后的药物（Ⅰ，C）： 慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压<85mmHg，心率<50次/min),血钾>5.5mmol/L或严重肾功能不全时应停用。β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心原性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。 （四）非药物治疗 1．主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）： 可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，增加心输出量[108]。适应证（Ⅰ，B）：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；（4）作为左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。 2．机械通气： （1）无创呼吸机辅助通气：有呼吸窘迫者（呼吸频率>25次/min，SpO2<90%）应尽快给予无创通气[109]（Ⅱa，B）。可采用持续气道正压通气和双水平气道正压通气两种模式。无创通气不仅可减轻症状，而且可降低气管内插管的概率。无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用。（2）气道插管和人工机械通气：适用于呼吸衰竭导致低氧血症（PaO2<60mmHg）、PaCO2>50 mmHg和酸中毒（pH值<7.35），经无创通气治疗不能改善者（Ⅰ，C）。 3．肾脏替代治疗： 高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗[110]（Ⅱa，B）。难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗（Ⅱa，C）：液体复苏后仍然少尿；血钾>6.5 mmol/L；pH值<7.2；血尿素氮>25 mmol/L，血肌酐>300 mmol/L。肾脏替代治疗可能造成与体外循环相关的不良反应，如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机械相关并发症等。应避免造成新的内环境紊乱。 4．机械循环辅助装置（Ⅱa，B）： 对于药物治疗无效的急性心衰或心原性休克患者，可短期（数天至数周）应用机械循环辅助治疗，包括经皮心室辅助装置、体外生命支持装置（extracorporeal life support, ECLS）和体外膜肺氧合装置（extracorporeal
membrane oxygenation, ECMO）[111]。其中ECLS或ECMO可作为急重症心衰或心原性休克的过渡治疗，以便进一步评估是否需要接受心脏移植或长期机械循环辅助治疗[112]。 （五）心原性休克的监测与治疗 对心原性休克患者应迅速进行评估和治疗，治疗目标是增加心输出量和血压，改善重要脏器的灌注。具体如下：对所有疑似心原性休克的患者立即行心电图、超声心动图检查（Ⅰ，C）；应迅速将患者转移至有条件（有心脏监护室/重症监护室、可进行心导管治疗、机械循环辅助装置治疗）的医疗机构（Ⅰ，C）；积极寻找病因，如急性冠状动脉综合征引起，推荐行急诊冠状动脉造影，争取行冠状动脉血运重建[59]（Ⅰ，C）；给予持续的心电和血压监测（Ⅰ，C），推荐进行动脉内血压监测（Ⅱa，C）。治疗主要包括容量复苏与管理、正性肌力药物和血管收缩药（见急性心衰治疗的药物治疗部分），应持续监测脏器灌注和血流动力学，及时调整治疗。补液应严格掌握补液量及速度，在血流动力学监测指导下更好。如果患者无明显容量负荷过重的表现，应快速补液（生理盐水或乳酸林格液，>200 ml/15~30 min）。对于难治性心原性休克患者，应根据年龄、合并症及神经系统功能综合考虑是否进行短期机械循环辅助治疗（Ⅱb，C）。 （六）急性心衰稳定后的后续处理 患者病情稳定后仍需要监测，每天评估心衰相关症状、容量负荷、治疗的不良反应。根据心衰的病因、诱因、合并症，调整治疗方案。应注意避免再次诱发急性心衰，对各种可能的诱因要及早控制。对于伴基础心脏病变的急性心衰患者，应针对原发疾病进行积极有效的预防、治疗和康复。对于慢性心衰失代偿的患者，应恢复或启动慢性心衰的治疗方案，评估有无器械治疗的适应证，制定随访计划。
难治性终末期心衰的治疗
经优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质,且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰的终末阶段[113]。诊断难治性终末期心衰须谨慎，应排查有无其他参与因素，以及是否已经恰当使用了各种治疗措施。其治疗应注意以下4点。 一、控制液体潴留 难治性终末期心衰患者通常有明显的水钠潴留和电解质紊乱，容易合并利尿剂抵抗。推荐治疗措施：（1）合理控制24 h液体出入量，保持出量多于入量500~1500 ml(Ⅰ，C)；（2）纠正低钠、低钾血症，选择利尿剂或联合使用托伐普坦治疗；（3）床旁超滤治疗，以减轻液体潴留（Ⅱa，B)。 二、神经内分泌抑制剂的应用 患者对ACEI/ARB和β受体阻滞剂耐受性差，一旦液体潴留缓解，ACEI/ARB和β受体阻滞剂从极小剂量开始应用。 三、静脉应用正性肌力药物或血管扩张药 此类患者可考虑静脉滴注正性肌力药物和血管扩张药，作为姑息疗法短期（3~5 d）治疗，以缓解症状（Ⅱa，C），使用剂量见急性心衰药物治疗部分。 四、心脏机械辅助治疗和外科治疗 1．心脏移植： 是终末期心衰的有效治疗方法，主要适用于严重心功能损害而无其他治疗方法的重度心衰患者[114]（Ⅰ，C）。 2．LVAD： 主要用于心脏移植前的过渡治疗和部分严重心衰患者的替代治疗[115]（Ⅱa，B）。 适应证：优化内科治疗后仍有严重症状>2个月，且至少包括以下1项者：（1）LVEF<25%且峰值摄氧量<12 ml·kg-1·min-1；（2）近12个月内无明显诱因，因心衰住院≥3次；（3）依赖静脉正性肌力药物治疗；（4）因灌注下降而非左心室充盈压不足（肺毛细血管楔压≥20 mmHg，且收缩压≤80~90 mmHg或心脏指数≤2 L·min-1·m-2）导致的进行性肾功能和/或肝功能恶化；（5）无严重的右心衰竭和重度三尖瓣反流。 对合并右心室衰竭的患者，应考虑双心室辅助装置（BiVAD），此类患者预后较差，不如仅需植入LVAD的患者[116]。
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