欲降先升《素问·六微旨大论》论述了天地间存在着“升已而降”“降已而升”的“高下相召，升降相因”的自然规律。基于“天人相应”的认识，人体内同样也存在着升降循环往复的圆运动，具体表现形式为左升右降，其中脾胃作为升降之枢轴发挥着重要作用，即如《四圣心源》言：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降……脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。”《医学衷中参西录》亦言：“人之中气，左右回旋，脾主升清，胃主降浊，在下之气不可一刻而不升，在上之气不可一刻而不降。一刻不升则清气下陷，一刻不降则浊气上逆。” 由此可知，调理升降未必要直来直去，即如《本草备要》引朱丹溪语云：“诸郁皆因传化失常，气不得升降。病在中焦，将欲升之，必先降之，将欲降之，必先升之。越鞠丸用苍术、香附。苍术能径入诸经，疏泄阳明之湿，通行敛涩；香附乃阴中快气之药，一升一降，故郁散而平。”《读医随笔》论治升降异常时亦言：“若深重者，则不可以径行，而必有待于致曲。夫所谓曲者，何也？气亢于上，不可径抑也，审其有余不足：有余耶，先疏而散之，后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足：有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之……”其他应用实例，如《景岳全书》济川煎中枳壳下气宽肠，升麻升举清阳，相配则寓欲降先升之义；《温病条辨》分析紫雪丹时云“诸药皆降，独用一味升麻，盖欲降先升也”，等等。 无论是欲降先升，还是欲升先降，所言之“先”并非指时间上的先后，而是强调升降的相辅相成。杨栗山的升降散可作为此类典范，如《伤寒瘟疫条辨》云：“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。” 气反之治《素问·五常政大论》曰：“气反者，病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之。”张景岳对此注曰：“气反者，本在此而标在彼也。”换言之，气反是指病气所在的部位与所表现症状的部位相反。而相应治法确立的依据是整体观念，即脏腑经络与五官九窍、四肢百骸之间有着密切的联系，发生病变时，其表现未必在原发部位，时或可见病本在上标在下、病本在下标在上、病本在内标在外等现象。此法本来用于指导针刺取穴，后世临证受此启发，又总结出提壶揭盖、釜底抽薪、金水相生等治法。
知常达变 综上可知，常法适用于病证的普遍性，变法则适用于病证的特殊性。普遍性是指病证从病因、病位、病性到演变过程都较为清晰、单一，因而可通过直接对抗、纠其所偏而达到阴阳平衡；特殊性则是指病证较为复杂或病情危笃，表现非同一般，甚或有悖常理，而事不寻常必有妖，独处每每藏奸慝，此时循规蹈矩用常法往往不灵，而须认真梳理，综合判断，找出症结，另辟蹊径。 常与变相对，常有常规，变亦有变则。用常须晓常识常理，应变则须明机识变，这既需要增强学识，熟悉病证的发生、发展与演变规律，详察内外，四诊合参，能察异，善析疑，还需要多读医案，增加见识，拓宽思路，学以致用，勤于临床。但无论用常用变，都应遵循“审察病机，无失气宜”“谨守病机，各司其属”（《素问·至真要大论》）的要求，做到“治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论》）。 《孙子兵法·兵势》云：“凡战者，以正合，以奇胜。”兵法的奇正之道在于守正出奇，医道亦如此。守正为常为道，出奇为变为术。而道无术不行，术无道不远。临证中既要有守正始终如一、以不变应万变的定力，又要有以变应变、出奇制胜的灵活。而“运用之妙，存乎一心”（《宋史·岳飞传》），为医之难，全在于此矣。 清代俞震在《古今医案按》“自叙”中云：“盖以法也者，不过梓匠轮舆之规矩。病不根据规矩以为患，医第循规矩以为治……不知法岂能备，要在乎用法者之巧耳。”近代曹炳章亦说：“医之治病虽有成法规矩，成法之中尤寓变化之巧。规矩之法有尽，而用法变化无穷也。”诚哉斯言！（来源：中国中医药报4版 作者：朱光 河南中医药大学） |
