第八条 患者门（急）诊就诊的诊疗信息包括患者主诉、门（急）诊诊断、手术及操作等内容。 （一）患者主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （二）门（急）诊诊断：指患者在门（急）诊就诊时，由接诊医师在病历上填写的门（急）诊诊。 1.主要诊断：指患者门（急）诊就诊的主要疾病或原因。 2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。 （三）疾病编码：使用《疾病分类与代码国家临床版》进行编码。 （四）手术及操作名称：填写手术及操作名称，包括诊断性操作及治疗性操作。表格中第一行应当填写本次门（急）诊就诊的主要手术操作名称。 （五）手术及操作编码：按照《手术操作分类代码国家临床版》编码执行。 （六）手术及操作者：指实施该门（急）诊手术及操作的医师姓名。 （七）麻醉方式：指该手术及操作采用的麻醉方式。分为：1.全身麻醉；2.区域麻醉；3.局部麻醉；4.针刺镇痛与麻醉；5.复合麻醉；9.其他。 （八）麻醉医师：指在该门（急）诊手术及操作期间实施麻醉的医师姓名。 （九）手术分级管理级别：指该手术在本院手术分级管理目录中的级别。分为：1.一级手术；2.二级手术；3.三级手术；4.四级手术。 第九条 门（急）诊费用：总费用指患者门（急）诊就诊期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。门（急）诊费用共包括以下10个费用类型： （一）综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 1.一般医疗服务费：包括诊查费、会诊费、营养咨询等费用。 2.一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救等费用。 3.护理费：患者就诊期间等级护理费用及专项护理费用。 4.其他费用：救护车使用费、尸体料理费等。 （二）诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用。 1.病理诊断费：患者就诊期间进行病理学有关检查项目费用。 2.实验室诊断费：患者就诊期间进行各项实验室检验费用。 3.影像学诊断费：患者就诊期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。 4.临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。 （三）治疗类： 1.非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗费指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。 2.手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。 （四）康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。 （五）中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。 （六）西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。 1.西药费：患者此次就诊开具西药所产生的费用。 2.抗菌药物费用：患者此次就诊开具抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。 （七）中药类：包括中成药和中草药费用。 1.中成药费：患者此次就诊开具中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。 2.中草药费：患者此次就诊开具中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。 （八）血液和血液制品类： 1.血费：患者就诊期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医院对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。 2.白蛋白类制品费：患者就诊期间使用白蛋白的费用。 3.球蛋白类制品费：患者就诊期间使用球蛋白的费用。 4.凝血因子类制品费：患者诊期间使用凝血因子的费用。 5.细胞因子类制品费：患者就诊期间使用细胞因子的费用。 （九）耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”“临床物理治疗”“康复”“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。 1.检查用一次性医用材料费：患者就诊期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。 2.治疗用一次性医用材料费：患者就诊期间治疗所使用的一次性医用材料费用。 3.手术用一次性医用材料费：患者就诊期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。 （十）其他类：患者就诊期间未能归入以上各类的费用总和。 第十条 门（急）诊病历的书写内容按照《病历书写基本规范》有关要求执行。在病历书写中应当使用国家统一规定的《常用临床医学名词》或行业内通用的术语、缩写等。 第十一条 门（急）诊诊断应当使用《疾病分类与代码国家临床版》中标准的诊断名称。对于无法明确病因或在《疾病分类与代码国家临床版》中无法找到对应诊断和编码的，应当使用国家统一规定的《常用临床医学名词》或行业内通用的术语、缩写等进行描述性诊断。 第十二条 门（急）诊手术操作应当使用《手术操作分类代码国家临床版》中标准的手术操作名称和编码。对于在《手术操作分类代码国家临床版》中无法找到对应手术操作名称和编码的，编码信息可以“－”替代。 第十三条 医院应当做好信息页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。 第十四条 信息页的保存时间自患者当次就诊结束之日起不少于15年。 第十五条 医院生成信息页时，应当按照门（急）诊诊疗信息页数据采集质量与接口规范（附件2），使用统一的数据采集项、数据类别、数据类型、字段名称、数据长度及数据标准，保障相关数据信息规范可用。 第十六条 医院医务部门、门诊部门或病案管理部门应当定期对本院信息页信息的完整性、规范性、真实性、准确性进行分析，以问题为导向不断提升信息页质量。 第十七条 医院应当将门（急）诊病历纳入本院病历质量管理与控制体系，并根据门（急）诊病历特点建立质控工作机制，在医院和科室层面定期组织开展相关质控工作，保障门（急）诊病历质量。 第十八条 医院应当根据国家有关质控指标，利用本院信息页加强管理，分析门（急）诊等候时间、诊断准确性和规范性等运行管理和诊疗质量情况，并根据分析结果开展针对性改进工作，将门（急）诊质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据，不断提升门（急）诊管理和诊疗质量。 第十九条 本规定自2024年11月1日起施行。 附件：1.门（急）诊诊疗信息页（通用示例） 2.门（急）诊诊疗信息页数据采集质量与接口规范 |
