门(急)诊诊疗信息页质量管理规定(试行)

2024-10-5 12:40| 发布者: 中国文化| 查看: 50| 评论: 0

摘要: 据《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗质量管理办法》以及《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等法律法规和文件而制定,本规定适用于二级以上综合医院和专科医院,其他医院参照执行。 ...


第八条患者门(急)诊就诊的诊疗信息包括患者主诉、门(急)诊诊断、手术及操作等内容。

(一)患者主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(二)门(急)诊诊断:指患者在门(急)诊就诊时,由接诊医师在病历上填写的门(急)诊诊。

1.主要诊断:指患者门(急)诊就诊的主要疾病或原因。

2.其他诊断:除主要诊断外的其他诊断,包括并发症和合并症。

(三)疾病编码:使用《疾病分类与代码国家临床版》进行编码。

(四)手术及操作名称:填写手术及操作名称,包括诊断性操作及治疗性操作。表格中第一行应当填写本次门(急)诊就诊的主要手术操作名称。

(五)手术及操作编码:按照《手术操作分类代码国家临床版》编码执行。

(六)手术及操作者:指实施该门(急)诊手术及操作的医师姓名。

(七)麻醉方式:指该手术及操作采用的麻醉方式。分为:1.全身麻醉;2.区域麻醉;3.局部麻醉;4.针刺镇痛与麻醉;5.复合麻醉;9.其他。

(八)麻醉医师:指在该门(急)诊手术及操作期间实施麻醉的医师姓名。

(九)手术分级管理级别:指该手术在本院手术分级管理目录中的级别。分为:1.一级手术;2.二级手术;3.三级手术;4.四级手术。

 

第九条门(急)诊费用:总费用指患者门(急)诊就诊期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。门(急)诊费用共包括以下10个费用类型:

(一)综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

1.一般医疗服务费:包括诊查费、会诊费、营养咨询等费用。

2.一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救等费用。

3.护理费:患者就诊期间等级护理费用及专项护理费用。

4.其他费用:救护车使用费、尸体料理费等。

(二)诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用。

1.病理诊断费:患者就诊期间进行病理学有关检查项目费用。

2.实验室诊断费:患者就诊期间进行各项实验室检验费用。

3.影像学诊断费:患者就诊期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

4.临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

(三)治疗类:

1.非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗费指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

2.手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

(四)康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

(五)中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。

(六)西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

1.西药费:患者此次就诊开具西药所产生的费用。

2.抗菌药物费用:患者此次就诊开具抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。

(七)中药类:包括中成药和中草药费用。

1.中成药费:患者此次就诊开具中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

2.中草药费:患者此次就诊开具中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。

(八)血液和血液制品类:

1.血费:患者就诊期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医院对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。

2.白蛋白类制品费:患者就诊期间使用白蛋白的费用。

3.球蛋白类制品费:患者就诊期间使用球蛋白的费用。

4.凝血因子类制品费:患者诊期间使用凝血因子的费用。

5.细胞因子类制品费:患者就诊期间使用细胞因子的费用。

(九)耗材类:当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”“临床物理治疗”“康复”“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。

1.检查用一次性医用材料费:患者就诊期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。

2.治疗用一次性医用材料费:患者就诊期间治疗所使用的一次性医用材料费用。

3.手术用一次性医用材料费:患者就诊期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

(十)其他类:患者就诊期间未能归入以上各类的费用总和。

 

第十条门(急)诊病历的书写内容按照《病历书写基本规范》有关要求执行。在病历书写中应当使用国家统一规定的《常用临床医学名词》或行业内通用的术语、缩写等。

 

第十一条门(急)诊诊断应当使用《疾病分类与代码国家临床版》中标准的诊断名称。对于无法明确病因或在《疾病分类与代码国家临床版》中无法找到对应诊断和编码的,应当使用国家统一规定的《常用临床医学名词》或行业内通用的术语、缩写等进行描述性诊断。

 

第十二条门(急)诊手术操作应当使用《手术操作分类代码国家临床版》中标准的手术操作名称和编码。对于在《手术操作分类代码国家临床版》中无法找到对应手术操作名称和编码的,编码信息可以“-”替代。

 

第十三条医院应当做好信息页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确。

 

第十四条信息页的保存时间自患者当次就诊结束之日起不少于15年。

 

第十五条医院生成信息页时,应当按照门(急)诊诊疗信息页数据采集质量与接口规范(附件2),使用统一的数据采集项、数据类别、数据类型、字段名称、数据长度及数据标准,保障相关数据信息规范可用。

 

第十六条医院医务部门、门诊部门或病案管理部门应当定期对本院信息页信息的完整性、规范性、真实性、准确性进行分析,以问题为导向不断提升信息页质量。

 

第十七条医院应当将门(急)诊病历纳入本院病历质量管理与控制体系,并根据门(急)诊病历特点建立质控工作机制,在医院和科室层面定期组织开展相关质控工作,保障门(急)诊病历质量。

 

第十八条医院应当根据国家有关质控指标,利用本院信息页加强管理,分析门(急)诊等候时间、诊断准确性和规范性等运行管理和诊疗质量情况,并根据分析结果开展针对性改进工作,将门(急)诊质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据,不断提升门(急)诊管理和诊疗质量。

 

第十九条本规定自2024111日起施行。

附件:1.门(急)诊诊疗信息页(通用示例)

      2.门(急)诊诊疗信息页数据采集质量与接口规范

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路过

雷人

握手

鲜花

鸡蛋


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