麻醉记录单标准 1 范围 本标准规定了麻醉记录用纸、书写和内容要求。本标准适用于各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。 GB 3100 国际单位制及其应用 DA/T 11 文件用纸耐久性测试法 DA/T 16 档案字迹材料耐久性测试法 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1麻醉记录 anesthesia
record 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 3.2麻醉开始
anesthesia start time从患者入室执行基本生命体征监测和/或治疗医嘱视为麻醉开始。 3.3麻醉结束
anesthesia end time 患者达到出室标准和/或麻醉医师将患者移交至其他科室医师和/或护士。 3.4 麻醉期间
during anesthesia 从麻醉开始到麻醉结束时间。 4 麻醉记录单 用纸要求麻醉记录单用纸的技术要求应符合 DA/T 11 中对一般耐久纸的技术要求。 5 麻醉记录单书写要求 5.1 应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5.2 书写麻醉记录单用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性应符合DA/T 16。 5.3 应使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 5.4 麻醉记录单书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.5 当单页麻醉记录单不能满足要求时，应另附页书写。 附页中的手术方式、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的术前特殊情况、麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息则只需记录一次。 5.6 麻醉记录单书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名和时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录单的责任。麻醉记录单由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的麻醉记录单，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 5.8 打印的麻醉记录单应按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录单应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录单在编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录单不得修改。 5.9 电子病历中麻醉记录部分的内容要求同本标准第 6 章。 6 麻醉记录内容要求 6.1 总体要求麻醉记录 应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前特殊情况、术中情况、离室信息。 6.2 患者一般信息 6.2.1 姓名麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 6.2.2 性别麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。 6.2.3 年龄麻醉记录中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁（满）。示例：通过患者身份证，提示患者实际年龄为 36 岁 5 个月，记录为 36 岁。 6.2.4 身高 6.2.4.1 患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示，单位符号cm。 6.2.4.2 无法测量身高者，用身长代替，单位应采用厘米表示，单位符号cm。 6.2.5 体重 6.2.5.1 患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。 6.2.5.2 无法测量体重者，应注明原因，例如：卧床等。 6.2.6 身体质量指数（body mass index，BMI）通过术前访视，获取最近一次测量的身高、体重，计算身体质量指数。计算公式为：身体质量指数(BMI)=体重÷身高 2，其中体重以千克（kg）为单位，身高以米（m）为单位。 6.2.7 科别 患者术前所在科室。例如：血管外科。 6.2.8 病房患者术前所在病房（包括病区）。例如：骨科三病房。 6.2.9 病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。 6.2.10 日期和时间麻醉记录使用阿拉伯数字书写日期和时间，麻醉当日公元纪年日期时间，包括年月日和24h制时间，精确到时、分。 6.2.11 页码6.2.11.1 “第 页”标记的是本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数；6.2.11.2 “共 页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。注：多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。 6.3 术前情况 6.3.1 美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级麻醉记录中患者的一般情况应包括美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，简称ASA分级，见附录A。 6.3.2 手术类型麻醉记录中，如果为急诊手术，应勾选“急诊”手术选项；非急诊手术，应勾选“择期”手术选项。 6.3.3 术前禁食 6.3.3.1 麻醉记录中应填写术前禁食情况。 6.3.3.2 术前满足禁食情况要求者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。 6.3.4 麻醉前用药 6.3.4.1 记录术前麻醉用药名称、剂量、给药途径和日期时间，精确到分，例如：阿托品0.5mg肌肉注射，2022-06-30 14:30。若无术前麻醉用药，则记录为“无”。 6.3.4.2 药品名称应使用中文通用名或通用的外文缩写。例如：芬太尼。 6.3.4.3 剂量单位符合 GB 3100。 6.3.5 术前特殊情况麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查和/或检验等。 6.3.6 术前诊断术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。 6.3.7 拟施手术拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。 6.3.8 手术体位WS 329—20244麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。 |
