6.4 术中情况 6.4.1 手术方式手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。 6.4.2 手术医师麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术或操作医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。 6.4.3 麻醉方式麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。 6.4.4 麻醉医师麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉医师、第一助手、第二助手、第三助手等。 6.4.5 麻醉护士麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉护士的姓名，无麻醉护士参加则记录为“无”。 6.4.6 巡回护士麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的巡回护士的姓名。 6.4.7 用药 6.4.7.1 应详细、准确记录术中使用药物的剂量和给药途径。例如：2％利多卡因5ml 经硬膜外注入。 6.4.7.2 连续泵入药物，持续吸入气体应记录起止时间、剂量（包括浓度）和给药途径，若术中药物剂量（包括浓度）有变化，也应记录。 6.4.7.3 药品名称、剂量单位参见本标准第 6.3.4 条。 注：单次、临时给药及诱导药物、特殊药物参见本标准第6.4.10条。 6.4.8 术中监测 6.4.8.1 氧合 6.4.8.1.1 吸入气氧浓度 6.4.8.1.1.1 每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸入气氧浓度。 6.4.8.1.1.2 单位符合 GB 3100。 6.4.8.1.1.3 记录示例： 吸入氧浓度 50％
。注：“ ”代表持续状态。 6.4.8.1.2 血液氧合 6.4.8.1.2.1 在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，例如脉搏氧饱和度。 6.4.8.1.2.2 可以直接记录数据，也可以用图示表示，应至少
15min 记录一次血液氧合的数据。 6.4.8.2 通气 6.4.8.2.1 需进行机械通气的病例 6.4.8.2.1.1 自置入气管导管、双腔支气管导管、支气管封堵器、喉罩以及其它特殊型通气管等进行通气后应记录设定的呼吸参数。 6.4.8.2.1.2 术中如果调整呼吸参数，应在调整时重新记录呼吸参数。 6.4.8.2.1.3 应连续监测呼出气二氧化碳浓度（例如二氧化碳曲线图、二氧化碳测定法或质谱分析法），并记录数据，至少 30min 记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。 6.4.8.2.1.4 呼吸频率用图示表示，见附录 B。 6.4.8.2.1.5 上述数据记录直至拔除气管导管、双腔支气管导管、支气管封堵器、喉罩以及其它特殊型通气管。 6.4.8.2.1.6 单位符合 GB 3100。 6.4.8.2.2 保留自主呼吸的病例 6.4.8.2.2.1 置入喉罩且保留自主呼吸的病例，应连续记录呼吸频率，应连续监测呼气末二氧化碳并记录数据，至少 30min 记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。 6.4.8.2.2.2 除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，应连续记录呼吸频率（参见本标准第6.4.8.2.1.4 条）。 6.4.8.3 循环 6.4.8.3.1 每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图。 6.4.8.3.2 每例接受麻醉的患者都应至少每 5min 记录一次脉搏和血压。 6.4.8.3.3 应采用图示表示脉搏和血压，见附录 B。 6.4.8.4 体温 6.4.8.4.1 预计手术时间长于 120min 的患者从麻醉开始直到准备离开手术间应监测体温。 6.4.8.4.2 每例接受体温监测的患者应至少记录一次体温。 6.4.8.5 扩展监测 麻醉医师可根据患者的具体情况及各医疗机构的医疗条件综合判断选择除基本监护项目外其它监护项目并记录相关数据。 6.4.9 术中静脉输液和输注血液制品 6.4.9.1 应详细、准确、真实记录术中静脉输注液体的名称、相应的输液量、输注时间。 6.4.9.2 静脉输液种类名称应使用中文通用名或通用的外文缩写。 6.4.9.3 术中输血的患者应在 “血型”处准确填写患者的血型。 6.4.9.4 应详细记录术中输注血液制品的种类、输注血液制品的 ABO 血型及Rh 血型、相应的输注量、输注时间及输注过程中的不良反应。 6.4.9.5 若术中采用自体血回输情况应详细、准确、真实记录自体血种类，相应的输血量、输注时间。 6.4.10 标记及备注 6.4.10.1 在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。包含在图例中的，应采用图示标记；未包含在其中的，应标记序号，逐次记为①、②、③……。 6.4.10.2 在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时间及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物；例如：诱导、摆放体位、手术切皮和拔除气管导管等。 6.4.10.3 麻醉医师可根据自己的判断选择重要麻醉和手术步骤进行记录。 6.4.11 麻醉小结 6.4.11.1 麻醉小结是对麻醉实施过程和术中管理的总结性描述；各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关的操作等分别按不同要求，逐项填写清楚。勾选项中未包括的内容，均应据实填写在备注中。 6.4.11.2 患者气管导管拔除时应记录：患者气管导管拔除时间、拔除地点。 6.4.11.3 应记录拔管前膨胀肺操作、充分吸出呼吸道分泌物、有胃管者吸空胃管等。 6.4.12 麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理 6.4.12.1 麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理均应详细、准确、真实记录。 6.4.12.2 因抢救患者，未能及时书写麻醉期间特殊事件或突发情况及处理，应在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明；内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 6.4.12.3 若麻醉期间未出现并发症、特殊事件或突发情况，应记录为：无特殊情况。 6.5 离室信息 6.5.1 出室前应逐项填写离室信息；勾选项中未包括的内容，应据实填写在备注中；例如：持续泵入的血管活性药物、镇静药物、胰岛素等，见附录 B。 6.5.2 对于从手术间直接返回普通病房、门/急诊观察室、离院患者，出室前还应记录麻醉后恢复评分（Modified Aldrete score），见附录 B。 |
