十三、儿童青少年肥胖症的治疗原则 随着全球儿童肥胖症患病率的不断增长，肥胖症相关代谢异常呈现低龄化趋势。儿童期肥胖如未能有效控制，大多可延续至成年，显著增加代谢综合征、心脑血管事件的发生率，同时还会伴有一系列心理和社会问题。儿童肥胖症的总体治疗原则是减少能量摄入、增加能量消耗，在不影响生长发育的情况下实现减重增肌目的。治疗方法主要包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗以及中医药治疗等[189-191]。 行为心理干预、运动干预、临床营养治疗是首要治疗手段。饮食总体原则是保证儿童青少年正常生长发育的营养需求，选择相对低脂、低糖、低盐、高蛋白、适量纤维素的食物；尽量减少零食、加餐及快餐食品；纠正错误的饮食习惯，鼓励不要过食，细嚼慢咽。身体活动方面，应进行适合年龄和个人能力的、形式多样的身体活动，建议儿童和青少年每天应保证足够时间和强度的身体活动，以消耗能量，即6岁以下儿童强调户外活动，每天至少保证180分钟的各强度活动，其中60分钟为中等至高强度身体活动； 6岁以上儿童和青少年每天至少进行60分钟中等至较高强度且以有氧运动为主的身体活动，每周至少3天进行较高强度的有氧运动及增强肌肉和骨骼健康的锻炼[192]。养成良好的生活习惯，限制久坐行为和视屏时间，养成健康良好睡眠习惯，必要时行睡眠干预。此外，需关注肥胖症儿童青少年行为心理问题，如因肥胖症影响自尊、身体形象和社交，所引起的焦虑抑郁症状的发生，及可能增加成年期情绪障碍的风险。因此，需加强心理支持，早期识别并积极干预，同时注重健康减重和减重同时的心理健康教育，避免出现厌食症。 减重药物治疗建议仅针对经强化生活方式干预减重无效或为改善肥胖症相关疾病的儿童青少年，不建议在超重儿童或青少年中使用[189]。目前我国暂未批准用于儿童或青少年的减重药物。二甲双胍可改善肥胖症儿童胰岛素抵抗，没有足够证据表明可用于儿童减重治疗。 患有肥胖症的儿童或青少年减重与代谢手术选择应严格遵循手术指征，按照个体化原则决定手术的必要性、时机及手术方式，并需充分考虑患者依从性以及家属配合术后饮食管理的能加[174,193]。 此外，也可在中医辨证论治基础上，采用中医药治疗，如辨证为脾虚湿盛证，可予苓桂术甘汤或二陈汤加味；胃热湿阻证，可予泻黄散加减治疗;肝郁脾虚证，可予逍遥散治疗；脾肾阳虚证，可予真武汤合苓桂术甘汤治疗等。亦可结合毫针针刺疗法、耳穴贴压疗法、穴位埋针法、穴位埋线法、中医导引、推拿、捏脊等外治疗法，以期取得减重效果。 儿童青少年的肥胖症防控，需要在政府指导下联合学校、家庭、医院、社区闭环管理，对于儿童遗传性肥胖症、肥胖症相关疾病的治疗，需要多学科协作诊疗模式，制定个体化减重方案[194]。 十四、肥胖症的多学科协作诊疗模式 肥胖症的病因复杂，且常合并多种相关疾病，干预治疗手段多样(包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗及中医药治疗等)，因此，对于肥胖症的诊断和治疗应当积极倡导“以患者为中心的多学科协作诊疗模式”，以有效整合医疗资源、提供高质量医疗服务。对于肥胖症患者的多学科协作诊疗，应强调医患互动，实现医患共同决策(shared decision making, SDM)[195-197]，以提高治疗依从性： (1)主诊医师了解患者的减重预期；(2)主诊医师根据患者情况，提出减重目标及减重方案(通常为以一种干预或治疗方式为主的综合治疗方案)； (3)在患者充分知情前提下，医患共同讨论个体化减重目标，共同制定可执行的减重方案； (4)主诊医师对肥胖症相关疾病进行评估，决定是否需要由专科医师进行肥胖症相关疾病的专科治疗。 同时，应注重干预和治疗方案的有效实施和效果评估，并及时调整治疗方案，以提升患者近远期临床疗效、改善临床结局： (1)应当密切监测与评估肥胖症患者的减重速率、减重程度以及相关疾病改善； (2)关注肥胖症患者在治疗期间的生活行为方式及治疗依从性； (3)采用医患共同决策，以客观评估治疗效果，分析存在问题，调整干预和治疗方案。 肥胖症的多学科协作诊疗模式，需由经过培训且相对固定的多学科医师和专科护士共同组成，以制定最合理的规范化、个体化、连续化的综合干预和治疗方案。多学科协作团队建议包括但不限于： (1)专科护士或者全科医师，负责对患者进行健康教育、信息建档、分诊转诊和筛查随访等； (2)临床营养(医)师，负责对患者进行营养指导、干预评估和临床营养治疗； (3)内分泌代谢医师，负责对患者进行内分泌代谢评估和药物治疗； (4)心血管医师，负责对患者进行心血管风险评估和药物干预； (5)精神心理医师，负责对患者进行精神心理评估和行为心理干预； (6)运动康复(医)师，负责对患者进行运动干预和评估; (7)减重与代谢外科医师，负责对患者进行外科手术治疗和围术期管理； (8)中医医师，负责对患者在辨证施治下进行中医药及针灸等治疗。此外，开展肥胖症多学科协作诊疗的医疗机构应具备肥胖症相关疾病的诊疗能力，包括消化内科、呼吸内科、肾脏内科、耳鼻喉科、妇产科、骨科等。 肥胖症的多学科协作诊疗模式，应采取开放、科学的态度，充分认识各种干预和治疗方法的优势和局限，并持续关注相关领域的最新临床进展，为肥胖症患者制订科学、合理及规范的个体化治疗方案，提供基于循征医学证据的有效诊疗。同时，基于上述诊疗模式的建立，积极推动对疾病和患者更有利的新方法、新技术、新策略的创新和研究。对于存在的争议，积极运用循征医学的方法，通过符合医学伦理的临床科学研究来验证其有效性和安全性。 十五、总结 本诊疗指南基于现有临床证据和肥胖症诊治相关的多学科专家共识，并广泛征求专家意见，对肥胖症的病因学、流行病学、定义、诊断、评估、治疗方式以及多学科协作诊疗模式进行了系统性阐述，以指导各级医疗机构从业人员的临床工作。由于目前本领域进展迅速，未来将基于新的临床证据对本指南进行不断更新完善。
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