肥胖症诊疗指南

四、肥胖症的定义、诊断标准、分型、分期及相关疾病.

(一)肥胖症的定义

世界卫生组织( World Health Organization, WHO)将肥胖症定义为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积_[23]。 通常，脂肪组织开非在全身均匀分布，腹胫内脏脂肪和皮下脂肪比例存在个体间差异，故呈现出对人体代谢影响的不同表现特征_[24]。近年来，也有一些学术组织和学者建议以“以肥胖为基础的慢性疾病”( adiposity-based chronic disease,ABCD)来定义肥胖症_[25]。

(二)肥胖症的诊断标准

1.基于体质指数的诊断标准

体质指数( body mass index, BMI，kg/m²) 是评估全身性肥胖的通用标准231，该指数应用身高对体重进行校正，以减少身高因素对肥胖症评估的影响，其计算方式为：体重(kg)除以身高(m)的平方。研究显示，一般人群BMI与体脂比具有良好的相关性_[26,27]，并可反映肥胖症相关疾病的患病风险_[28,29]。在我国成年人群中，BMI低于18.5 kg/m²为低体重状态，达到18.5kg/m² 且低于24kg/m²为正常体重，达到24kg/m²且低于28kg/m²为超重,达到或超过28kg/m²为肥胖症_[30]。为指导临床诊疗，需要对肥胖症的程度进一步分级，根据肥胖症国际分级标准及亚洲人群特征，以及本指南专家组的讨论共识，建议BMI达到28.0kg/m²且低于32.5kg/m²为轻度肥胖症、达到32.5kg/m²且低于37.5 kg/m²为中度肥胖症、达到37.5kg/m²且低于50kg/m²为重度肥胖症、达到或超过50kg/m²为极重度肥胖症_[31,32]。

然而，应用BMI作为肥胖症评估指标，存在一定的局限性。随着年龄增长，瘦体重(去脂体重)逐渐降低，体脂含量逐渐上升，因而具有相同BMI的青年人和老年人，体脂比会存在差异;在相同BMI水平下，经常从事高强度体力活动者和专业运动员的体脂比通常低于一般人群_[33]。

2.基于体型特征的诊断标准

脂肪组织在人体内的分布存在异质性，我国人群以腹腔内脏脂肪分布较多为主要特征，故较易形成中心性肥胖(腹型肥胖)。内脏脂肪过多与代谢紊乱及心脑血管疾病风险升高相关性更强_[34]，且与过早死亡具有相关性_[35]。腰围是反映中心性肥胖的常用指标，基于我国成年人群特点和健康风险评估，正常腰围定义为<85cm(男性)和<80cm(女性)，腰围≥90cm (男性)和≥85cm (女性)即可诊断为中心性肥胖_[30]。此外，腰围/臀围比( waist-hip ratio, WHR)是另一个反映中心性肥胖的指标，当WHR≥0.90(男性)和>0.85 (女性)时，也可诊断为中心性肥胖_[36]。同样，值得注意的是，腰围和WHR随着年龄增长呈缓慢增长趋势_[37]。

3.基于体脂比的诊断标准

体脂比是指人体内脂肪重量在人体总体重中所占的比例，又称体脂百分数，以反映人体内脂肪含量的多少。常采用的测量方法包括:皮褶厚度测量、生物电阻抗分析( bioeletrical impedance analysis, BIA) _[38]和双能X射线吸收测定法( dual energy X-ray absorptiometry, DEXA)、用于测量体内脂肪的计算机断层扫描( computer tomography, CT )_[39]和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI) _[40]等。目前将成年人体脂比超过25% (男性)或者30% (女性)定义为体脂过多，但其局限性在于较难全面反映体内脂肪组织的分布，不是常规的临床诊断方法_[41]。

4.儿童青少年肥胖症的诊断标准

根据有关行业标准，对于7岁以下儿童，可以性别年龄别BMI的标准差作为评价方法_[42];对于6岁-18岁学龄儿童青少年，可以性别年龄别BMI作为筛查超重与肥胖标准，并与中国成人超重、肥胖筛查标准接轨_[43]。

(三)肥胖症的分型

1.基于病因的分型

按照病因，通常分为原发性肥胖症和继发性肥胖症两种类型。

原发性肥胖症，是指由于环境与遗传多种因素共同作用所导致的肥胖症。其中，环境因素主要包括:久坐的生活方式、高能量或不均衡饮食、缺乏身体活动、睡眠不足等。原发性肥胖症的遗传因素和确切病因通常很难被精准确定。

继发性肥胖症，是指病因明确的肥胖，相对少见，去除病因可以使肥胖症得到显著改善甚至恢复到正常体重。继发性肥胖症主要包括: (1)内分泌系统疾病导致的肥胖症，如库欣综合征、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等; (2)药物导致的肥胖症，如糖皮质激素类药物、部分抗精神病药物等; (3)综合征性肥胖症或单基因肥胖症，通常罕见、早发、严重、其特征是常常表现为自幼出现的贪食、食欲亢进和严重肥胖，同时常伴有神经发育迟缓或畸形等临床表现_[44]，包括PWS、Bardet-Biedl 综合征( Bardet-Biedl syndrome,BBS)、先天性瘦素缺乏、先天性瘦素受体缺陷、前促黑素皮质素(pro-opiomelanocortin, POMC)缺陷、前蛋白转化酶枯草溶菌素1( proprotein convertase subtilisin/kexin type 1,PCSK1)缺陷、黑素皮质素受体4 ( melanocortin-4 receptor,MC4R)缺陷等_[44,45]。

2.基于有无代谢异常的分型

基于有无代谢异常进行肥胖症分型的方式，是根据腰围、BMI、内脏脂肪、瘦体重及代谢异常(参考代谢综合征诊断标准_[46]，划分为不同的肥胖症分型(表1)。该分型方式有助于更好地评估肥胖症相关健康风险，并指导制定适合的治疗方案_[47]。