(四)肥胖症的分期 考虑到常用的人体测量学指标( 如体重、BMI、腰围、WHR、体脂比等)与健康状况间相关联的局限性，目前国际上有多个肥胖症分期系统试图“以肥胖症相关疾病为中心”的方法来更精准地诊断和管理肥胖症患者，如埃德蒙顿肥胖分期系统、心脏代谢疾病分期以及以肥胖为基础的慢性疾病分期等(表2)。 1.埃德蒙顿肥胖分期系统 埃德蒙顿肥胖分期系统( Edmonton obesity staging system, EOSS)将肥胖症患者分为0到4共五个分期，从肥胖症相关疾病、身体功能状态、精神心理三个方面进行肥胖症分期，有利于识别出健康风险高的人群，为其选择最佳干预方案，合理利用医疗资源与卫生服务[51]。 2.心脏代谢疾病分期 肥胖症会加重胰岛素抵抗，促进心脏代谢疾病的进展。根据心脏代谢疾病分期( cardiometabolic disease staging,CMDS)对肥胖症患者进行分期，可以独立于BMI预测多种肥胖症相关疾病的，发病率和死亡风险，从而优化肥胖症干预措施的收益/风险比[52]。 3.以肥胖为基础的慢性疾病分期
(五)肥胖症相关疾病 1.血糖异常 超重和肥胖症是糖尿病前期和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)的重要原因。肥胖程度越高，发生糖尿病前期和T2DM的风险越大。在肥胖症人群中糖尿病前期和T2DM的患病率分别为43.1%和23.0%[53]。与体重正常的T2DM患者相比,超重和肥胖症的T2DM患者心血管危险因素更不容易得到良好控制[54]，且发生代谢相关脂肪性肝病、心血管疾病、慢性肾病等风险更高[55]。对于超重或肥胖症患者，通过积极减轻体重可预防从糖尿病前期发展至糖尿病；对于超重或肥胖症的T2DM患者，通过有效减重或可实现T2DM及其部分并发症的改善甚至缓解[56-60]。 2.血脂异常 肥胖症患者常合并血脂紊乱，其中以甘油三酯( triglyceride, TG)水平增高尤为突出，且与肥胖程度呈正相关。此外,亦常见低密度脂蛋白胆固醇( low density lipoprotein cholesterol,
LDL-C)和总胆固醇( total cholesterol, TC )水平增高、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein cholesterol, HDL-C)水平降低[61]。我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，46%术前存在以TG升高为主要表现的血脂异常[62]。其机制包括: (1)机体组织对游离脂肪酸的动员和利用减少，导致血液中游离脂肪酸过多积聚； (2)肥胖症患者常合并高胰岛素血症，而胰岛素有促进脂肪合成、抑制脂肪分解的作用等[63]。肥胖症患者通过有效的减重治疗，可改善血脂异常，甚至使其恢复正常。值得注意的是，虽然TG异常是肥胖人群血脂异常的常见表现，但在肥胖症人群中血脂管理仍着重于其LDL-C水平的达标[32]。 3.高血压 肥胖症患者常合并有高血压。我国接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，52%在术前患有高血压[62]。肥胖相关性高血压的诊断切点定为>140/90mmHg，由于肥胖患者上臂围显著增大，应选择合适尺寸的袖带准确测量血压[64]。肥胖致高血压的病理生理机制主要涉及心输出量增加、血桨容量扩张和钠潴留( 盐敏感)、交感神经系统激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、胰岛素抵抗、脑肠轴功能异常、脂肪因子失衡、炎症/氧化应激、血管外脂肪功能异常以及睡眠呼吸暂停综合征等。肥胖症患者合并的高血压，有可能表现为难治性高血压，较非肥胖个体往往需要使用更多的降压药物，且合并隐蔽性高血压和单纯舒张期高血压的比例高于正常体重人群。对于肥胖相关性高血压人群推荐达标值为小于140/90 mmHg，如合并有多种心血管代谢危险因素或肾脏损害者应小于130/80mmHg[65]。肥胖相关性高血压的药物治疗应遵循控制体重和相关代谢紊乱与降低血压并重。研究显示，对于合并高血压的肥胖症患者，进行积极减重治疗，可有效降低动脉收缩压和舒张压[66,67]。 4.非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一系列临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝( nonalcoholic fatty liver, NAFL)、脂肪性肝炎( nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、肝纤维化和肝硬化，病理表现包括肝细胞脂肪变性、肝细胞损伤、肝脏炎症和纤维化等[68,69]。超重和肥胖症是NAFLD的重要病因和危险因素，其主要机制是脂肪酸在肝细胞内异位蓄积，引起局部炎症从而导致肝细胞坏死[70]。流行病学研究结果显示，超重人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分别为70.0%、42.5%和33.5%，肥胖症人群中NAFLD、NAFL和NASH患病率分别为75.3%、43.1%和33.7%。在超重和肥胖症的NAFLD患者中，临床显著肝纤维化检出率分别为20.3%和21.6%，进展期肝纤维化检出率分别为6.7%和6.9%[71]。另一方面，在临床诊断为NASH的患者中，超过80%的患者为肥胖症[72]。在接受减重与代谢手术的肥胖症患者中，超过90%的患者合并有不同程度的NAFLD[62,73]。近年来，全球部分专家建议将NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病( metabolic dysfunction-associated fatty
liver disease, MAFLD)[74]。2023 年，全球学者再次建议将MAFLD更名为代谢功能障碍相关性脂肪性肝病( metabolic dysfunction-associated
steatotic liver disease,MASLD)，并调整了代谢异常的定义[75]。NAFLD、AFLD及MASLD三者的比较异同见表3。当满足MAFLD的诊断标准，且≥5%肝细胞大泡性脂肪变性与气球样变及小叶内炎症和/或门管区炎症合并存在时可诊断代谢相关脂肪性肝炎( metabolic dysfunction-associated
steatohepatitis, MASH )[76]。
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