图1 超重和肥胖症诊疗路径
相关关疾病包括但不限于：血糖异常、血脂异常、高血压、代谢相关性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、心血管疾病等。 七、行为心理干预 肥胖症不仅是病理生理问题，而且与生活方式、行为模式、心理因素和社会因素之间存在复杂的关联，因此，行为与心理干预在肥胖症管理中具有重要作用。 肥胖症的行为干预方式主要包括: (1)行为技能训练:辅导有效的应对压力技巧，避免因情绪波动导致过度进食。训练正念饮食，提高对饥饿和饱足感的感知能力; (2)目标设定与追踪:与患者共同设立短期和长期减重目标，定期进行进度评估，强化正面反馈，提高自我管理能[129,130]。 肥胖症的心理干预方式包括: ( 1)认知行为疗法( Cognitive Behavioral Therapy,CBT)：包括6-9次面对面的治疗，每次90分钟，涉及行为疗法和认知疗法两个主要部分。其中，行为疗法包括健康教育、营养和饮食习惯、体育运动3个模块，在健康教育模块，治疗师要向患者介绍肥胖的相关科普知识，与患者建立积极良好的关系，介绍CBT治疗原则，帮助患者建立自我监测和制定合适的目标;营养和饮食习惯模块中，帮助患者自我监控饮食，并养成运动习惯，做出健康的食物选择，管理饮食行为、承担饮食后果；体育运动模块中，带领患者学习时间管理技能，增加日常活动，建立电子产品使用的家庭规则，并寻找替代活动，识别并寻找行为改变的阻力。认知疗法包括识别消极想法和情绪、自动思维、压力管理、问题解决、自尊和身体形象、维持和预防复发共6个模块。识别消极想法和情绪模块中，帮助患者识别和记录与饮食和身体活动习惯相关的想法和情绪；自动思维模块讨论参与者如何影响他们的自动思维，并挑战消极认知的有效性和作用;压力管理模块学习情绪调节策略，避免情绪化进食;问题解决模块学习区分饥饿和渴望，学习处理食物有关的困难情境;自尊和身体形象模块促进自尊和健康的身体形象;维持预防和预防复发模块包括回顾行为矫正目标和应对计划，学习采用认知策略来帮助改善体重的维持，学习制定应对高风险情况的计划。CBT 强调认知、感觉和行为之间的关系，并利用涉及动机增强、目标设定、问题解决和知识/技能获取的技术来促进可持续的饮食行为改变； CBT有助于帮助肥胖症换着思考与饮食习惯相关的情绪和消极的自动想法，帮助调节情绪，促进解决问题，以应对难以控制食物的高风险情况，改变自尊和身体形象，以及预防复发的认知策略[131,132]；
(2) 情感支持：提供情感支持，处理由肥胖症带来的心理困扰，如自卑、抑郁、焦虑等，通过精神心理医师晤谈帮助患者提升自我接纳和自尊[129]； (3)互助团体支持：鼓励患者参与互助小组或支持团体，构建良好的社区支持网络，提高患者的社会适应能力和坚持治疗的信心[133]。 实施行为与心理干预后，应定期进行随访评估，观察干预效果，适时调整治疗方案，并根据患者的变化动态调整心理辅导内容。 八、运动干预 主动运动是肥胖症运动干预的重要措施[134]对于肥胖症患者，运动干预方案应以注重患者安全为原则，在运动风险评估(包括机械性损伤风险和运动诱发疾病风险)的基础上，根据患者的BMI、体能、基础疾病和肥胖症相关疾病制定个体化运动处[35],包括运动频率、强度、方式、时间、总量、以及减重过程中的运动进阶，随访运动执行情况，并进行动态评估，适时根据心肺功能和健康状况的改善逐渐增加运动总量和强度。 评估与筛查:了解运动习惯和参与意愿，排除常见合并症，建议测定体脂成分和肌肉含量，并强烈推荐使用心肺运动试验以了解运动中的氧脉搏( 即心脏每次搏动输出的血量所摄取的氧量,可以用每分摄氧量除以心率来计算)拐点，确定安全的运动干预中的无氧阈心率，界定有氧运动的可靠参数，比如乳酸阈、通气阈、缺血阈，以供指导运动干预，提高心血管安全。 力量抗阻训练[136]：推荐力量训练，尤其是注重下肢和脊柱的稳定性训练，可以保持肌肉弹性和肌肉保有量，保持运动中的主动摄氧量，推荐稳定性训练;推荐自重抗阻训练，主要针对大肌肉群进行静态或等长阻力训练，比如站立踮脚、贴墙站马步，以增加大体重者足弓足踝的坚固坚实度，保证各项动态训练的安全，减少受伤风险。静态或等长抗阻运动每次持续2分钟，运动12-15分钟;动态抗阻的力量训练建议每周2-3次，针对主要肌群，采用个人最大负荷强度的50%-70%，每组肌群抗阻训练重复次数需循序渐进，以达到主观疲劳水平为适量。 有氧耐力运动[137,138]：进行有氧耐力运动需先测量静态心率，然后计算出靶心率，并在运动时监测心率，使心率处于有氧耐力运动靶心率区间。靶心率的计算公式：靶心率=[(220-年龄)-静态心率]*(60%-80%)+静态心率。在减重期间，成年人应该每周进行150-420分钟的有氧耐力运动；在体重维持阶段，应该每周进行200-300分钟的有氧耐力运动，如步行、骑车、游泳等持续性、有节奏的、运动大肌肉群的运动。 同时，建议进行静态/动态等拉伸以增强身体柔韧性，如每周2-3次，静态拉伸每次持续10-30秒，每个动作重复2-4次。此外，培养运动习惯和爱好，帮助患者了解最大摄氧量概念和安全心率概念，以激发运动兴趣和对运动能量消耗概念的认知，对维持减重效果和长期运动习惯显得尤为重要。 九、临床营养治疗 (一)临床营养治疗标准化流程及减重膳食推荐 临床营养治疗( medical nutrition therapy, MNT)是肥胖症综合治疗的基础疗法，指在临床条件下对肥胖症采取特殊营养干预措施的总称，包括个体化营养筛查、营养状况评定、营养诊断、制定营养干预计划，并在一定时期内实施与监测[139]。开发基于患者代谢状态、生活方式和口味偏好的个性化饮食计划并提供营养治疗方案定制的流程和工具。 针对临床营养治疗肥胖症而采用的标准化流程，旨在提高医学减重的质量，同时有助于改善患者的临床结局。肥胖症临床营养治疗可分四步，即营养筛查及评估、干预、监测、营养教育与管理。医学减重膳食是为了满足肥胖症患者的基本能量需求和减重需求而采取的调整营养素比例的膳食方式，主要包括限能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食等方式(见表4) [140, 141]。
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