肥胖症诊疗指南

表5国内已获批用于治疗原发性肥胖症的药物比较  

7.减重药物治疗与体重反弹

一项基于美国人群的真实世界数据显示，在2021年开始使用GLP-1 RA作为减重药物的患者中,约2/3的患者在1年内因各种原因(包括药物副作用、经济负担、健康保险覆盖范围等)停用GLP-1 RA_[162]。目前已有部分研究关注了GLP-1 RA停药后的减重效果，结果均显示停药后会出现不同程度的体重反弹，而继续使用药物体重可进一步下降_[163-165]。此外，肥胖症患者对药物治疗的反应存在差异，部分患者通过药物治疗无法达到具有临床意义的体重减轻(体重降幅至少5%) _[166]，对于这种情况，建议停止药物治疗。

8.减重药物治疗与肌少性肥胖症

近年来，肌少性肥胖症受到关注，国际学术组织倡议对肥胖症患者筛查是否合并肌少症_[167]。目前尚无临床证据表明减重药物对肌少性肥胖症的治疗效果和潜在风险，然而对于肌少性肥胖症患者应用减重药物进行减重治疗需警惕肌少症的加重。

十一、减重与代谢手术治疗

(一)手术分类

减重与代谢手术的机制是通过缩小胃容积和/或缩短小肠有效长度，以达到限制摄食量和/或减少营养吸收，从而减轻体重。因此类手术同时可有效改善甚至缓解肥胖症相关疾病，包括T2DM、NAFLD、OSAS. PCOS、高血压等[168-170]，且其机制独立于体重减轻，故将此类手术命名为减重与代谢手术。

按照机制可分为三类手术方式：(1)以限制摄食量为主，包括：胃袖状切除术( sleeve gastrectomy, SG)和胃内球囊技术( intragastric balloons, IGB)等； (2)以减少营养吸收为主，包括：单吻合口十二指肠回肠旁路联合胃袖状切除术/单吻合口十二指肠转位术( single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy/one anastomosis duodenal switch,SADI-S/OADS )和胆胰转流并十二指肠转位术( biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD-DS)，通常认为旷置较长胆胰肠襻的单吻合口胃旁路术(one anastomosis gastric bypass, OAGB)也属于此类手术_[171]；(3)平衡摄食量限制和营养吸收减少，包括Roux-en-Y胃旁路术( Roux-en-Y gastric bypass, RYGB )。

(二)手术适应证

基于高级别临床证据，综合国际肥胖和代谢病外科联盟( international federation for the surgery of obesity and metabolic disorders, IFSO )与美国代谢与减重外科学会( American society for metabolic and bariatric surgery,ASMBS)联合发布的亚洲人群减重与代谢手术的适应证_[172-175]，以及国内相关临床指南、专家共识_[176-178]，推荐手术适应证如下： (1 ) 18-70 周岁人群BMI>32.5kg/m²，或者BMI227.5kg/m²合并T2DM (无论T2DM内科治疗是否有效)；(2)18-70周岁人群BMI达到27.5kg/m²且低于32.5kg/m²，内科减重无效，或者合并肥胖症相关其他疾病，内科治疗无效； (3)≥70周岁的老年人群，可参考18-70周岁人群手术适应证，但同时需综合考虑合并疾病及身体机能，经多学科讨论及充分知情同意后决定； (4) <18周岁的儿童青少年，体重超过同龄人95%百分位的140%， 或者体重超过同龄人95%百分位的120%且合并肥胖症相关疾病而内科治疗无效，需综合考虑合并疾病、发育状况及对未来的影响，经多学科讨论及充分知情同意后决定； (5)重度肥胖症患者手术后，如依然处于肥胖症状态和/或病理状态，需要持续性治疗肥胖症和(或)肥胖症相关疾病，包括非手术治疗及再次手术治疗。(6)此外，18-70周岁 人群BMI达到25.0kg/m²且低于27.5kg/m²，且合并T2DM，内科强化治疗血糖控制不能达标，如进行手术治疗探索，需经伦理委员会正式批准研究方案，并充分知情同意。

(三)手术禁忌证

(1)处于妊娠期的女性； (2)滥用药物或酒精成瘾者；(3)患有精神疾病，精神症状未有效控制或者稳定期不足6个月者；(4)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者； (5)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者； (6)对手术预期不符合实际者。

(四)手术前准备

(1)帮助患者做好接受手术的心理准备和生活方式改变，包括戒烟、戒酒、饮食方式、食物选择、适应术后早期饮食要求等；(2)对肥胖症及相关疾病进行评估，包括营养筛查、血糖、血脂、血尿酸、血压、肝肾功能、胃镜、腹部彩超等，并在术前进行积极改善； (3)评估影响手术安全性的潜在风险，包括心血管、肺、肝、肾等主要脏器的功能、是否合并睡眠呼吸暂停及程度、是否合并贫血及程度、术前用药情况、幽门螺杆菌筛查、出血及静脉血栓栓塞症风险等，必要时在术前进行预防和处理，以降低手术风险。术前不要求所有患者进行预减重，然而对于重度及以上肥胖症、尤其是合并重度脂肪肝的患者，术前预先减重5%-10%，不仅可使手术操作难度降低，而且可减少围手术期并发症发生率_[179,180]。

(五)手术方式推荐

结合临床证据以及国际、国内学术组织发布的指南共识，并结合我国肥胖症人群特点_{[174,176,181]}，推荐如下具有高级别临床证据支持的手术方式： SG、RYGB、OAGB、SADI-S/OADS、BPD-DS、IGB (需国家药监局正式批准的球囊器械)。其他手术方式(包括部分“袖状胃加”术式)和内镜下治疗方式(包括胃镜下袖状胃成形术( endoscopic sleeve gastroplasty, ESG)、胃镜下胃转流支架置入等)，可在医学伦理委员会审核通过后，进行临床探索_[182]。