甲 方（医疗卫生机构）： 法定代表人（或负责人）：
乙 方（养老机构）： 法定代表人（或负责人）：
根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》等有关法律法规和医养结合政策文件要求，甲乙双方本着“平等自愿、就近就便、服务衔接、共谋发展”的原则，由甲方为养老机构入住老年人（以下简称“乙方老年人”）提供协议医疗卫生服务。为维护甲乙双方合法权益，经友好协商，达成本协议，双方将秉承合约精神和诚信意识共同遵守履行。 第一条 双方基本情况 1.甲方是一家依法成立并有效存续的 （性质、种类）医疗卫生机构，主要业务范围： ，地址： ，联系电话： 。 2.乙方是一家依法成立并有效存续的□公办公营、□公建民营、□民办民营、□其它性质的养老机构，养老机构备案号： ，主要业务范围： ，养老床位数量： 张，地址： ，联系电话： 。 第二条 主要合作事项 甲方向乙方提供的医疗卫生服务内容包括： 1.公共卫生服务 □（1）为乙方老年人提供国家基本公共卫生服务。①为老年人建立居民电子健康档案、开展健康教育宣传和健康讲座。②为65岁及以上老年人提供健康服务。③为已确诊的原发性高血压、2型糖尿病和慢性阻塞性肺疾病等老年患者提供相应的慢性病患者健康服务。④有条件的可为乙方老年人提供康复护理技能指导等医养结合服务及失能老年人健康评估、健康服务。 □（2）为乙方老年人提供预防接种服务。为老年人提供预防接种健康咨询，为有接种需求且无接种禁忌的老年人提供及时便利、优质高效的预防接种服务。 □（3）传染病防控和院内感染风险防控指导。①指导乙方严格执行相关管理制度、操作规范，协助乙方内设医疗卫生机构规范处置医疗废弃物。②指导乙方加强机构内感染预防与控制工作，做好传染病防控、疫情监测信息报告等工作。 □（4）双方约定的其他事宜（频次、要求等，下同）： 。 2.疾病诊疗服务 □（1）为乙方老年人提供常见病、多发病等疾病的诊治服务。 □（2）为乙方老年人提供家庭医生签约服务，为老年慢性病患者提供长期处方服务。 □（3）双方约定的服务形式（派驻、定期巡诊等）： 。 □（4）双方约定的其他事宜： 。 3.医疗康复服务 □（1）为乙方老年人提供医疗康复服务。 □（2）双方约定的其他事宜： 。 4.医疗护理服务 □（1）为乙方老年人开展老年护理需求评估。 □（2）为乙方老年人提供医疗护理服务。 □（3）双方约定的其他事宜： 。 5.中医药服务 □（1）为乙方老年人提供中医药健康管理、中医药适宜技术等中医药服务。 □（2）对乙方工作人员组织开展中医药技能培训，推广中医养生保健知识、技术和方法。 □（3）双方约定的其他事宜： 。 6.精神卫生服务 □（1）为乙方有需求的老年人提供精神卫生或心理健康相关服务。 □（2）双方约定的其他事宜： 。 7.家庭病床服务 □（1）为乙方有需求的老年人提供家庭病床服务。 □（2）双方约定的其他事宜： 。 8.绿色通道服务 □（1）为乙方有需求的老年人提供急诊急救绿色通道，提供急危重症患者抢救服务。 □（2）为乙方有需求的老年人提供预约就诊绿色通道。 □（3）双方约定的其他事宜： 。 9.双向转诊服务 □（1）与乙方具备条件的内设医疗卫生机构建立双向转诊机制。 □（2）双方约定的其他事宜： 。 10.药事管理指导 □（1）为乙方提供药事管理指导，为乙方老年人提供合理用药指导。 □（2）双方约定的其他事宜： 。 11.远程医疗服务 □（1）为乙方内设医疗卫生机构提供远程医疗服务。 □（2）双方约定的其他事宜： 。 12.安宁疗护服务 □（1）为乙方处于生命终末期的老年人提供症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等服务。 □（2）协助乙方为临终老年人的近亲属提供情绪疏导、哀伤辅导等心理关怀服务。 □（3）双方约定的其他事宜：
。 13.专业培训 □（1）组织乙方内设医疗卫生机构医务人员参加继续医学教育。 □（2）对乙方工作人员组织开展应急救护、健康科普等医疗卫生专业知识和技能的专项培训。 □（3）对乙方工作人员组织开展医院管理、职称晋升等方面的培训。 □（4）双方约定的其他事宜： 。 第三条 经费支付 1.甲方为乙方老年人提供医疗卫生服务产生的医疗费用，由甲方按照国家相关医疗服务价格政策规定收取，符合医保支付范围的按照基本医保相关规定支付后，个人支付部分由老年人自行支付。特困人员医疗费用，按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗保障制度规定支付后仍有不足的，按照规定由救助供养经费予以支持。 2.甲方为乙方老年人提供的国家基本公共卫生服务或政府部门统一组织开展的其他公共卫生服务，乙方不另行支付费用；甲方开展其他医疗卫生服务所产生的费用，由双方协商确定。 3.甲乙双方根据当地经济发展水平、养老机构规模及入住老年人健康状况、医疗卫生服务工作量、医疗卫生人员职称及机构间距离、养老机构提供设施设备支持等因素，协商确定协议合作经费，并明确合作经费涵盖的内容、质量、要求等。长期派驻乙方的甲方医疗卫生人员的薪酬支付方式由双方协商确定。医疗卫生机构可依法依规收取签约养老机构的合作费用。 4.乙方按年（或季度、月、服务次数）向甲方支付协议合作经费 万元（大写：
）人民币，主要用于支付甲方的管理费和甲方人员劳务费、交通费等。 或：双方约定的其他方式： □乙方向甲方提供场所、设施设备等，包括 。 □其他： 。
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