（二）冠心病诊断与评估。 1.病史采集。 （1）病史：发病年龄，主诉症状与伴随症状，药物使用情况及治疗反应。重点询问有无活动时胸痛、胸闷或胸部不适；有无静息发作胸痛、胸闷或胸部不适；发作时间是否较前延长（是否≥20分钟）；发作时是否伴有大汗、恶心等情况；近期活动耐量是否下降，发作频率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脉搭桥术病史。 冠心病引起的心绞痛的主要临床特点包括： ①诱发因素：多于活动时发作，饱餐、遇冷空气、情绪激动及晨起更易发作。 ②疼痛位置：典型的心绞痛多位于胸部正中的胸骨后和（或）左胸（心前区），可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及颈、咽、下颌放射，位置多固定。部分病人表现为上腹部疼痛牙痛或者咽部紧缩感，此类症状应予以重视。 ③疼痛性质：心绞痛多为紧缩、压迫或烧灼感，也可表现为闷痛，伴有紧张和濒死的感觉，多伴出汗。 ④持续时间：多为3-5分钟，一般小于20分钟。 ⑤缓解方式：疼痛出现后逐渐加重，休息可缓解，如发作时服用硝酸甘油和速效救心丸等药物可缩短发作时间。 （2）既往史：了解有无心力衰竭、高血压病、糖尿病、脑血管病、外周血管病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。 （3）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，女性患者是否绝经，已婚女性注意询问避孕药使用情况。 （4）家族史：询问早发冠心病、猝死、高血压、糖尿病、脑卒中及其发病年龄等家族史。 （5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。 2.体格检查。 （1）一般情况：神志状况、面容，测量身高、体重、腰围等。 （2）生命体征：血压、心率、心律、心脏杂音等。 3.检查检验。根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目。 （1）心电图：主要评价ST段抬高或者下移； （2）实验室检查：心肌酶，肌钙蛋白等； （3）超声多普勒心动图：了解心脏大小、结构与功能； （4）运动平板或者运动核素检查； （5）冠状动脉CTA； （6）冠状动脉造影。 4.高危患者的识别。 冠心病患者出现以下任一情况，需紧急处置： （1）持续胸痛伴有大汗或者严重呼吸困难、不能平卧； （2）神情痛苦、烦躁不安，有濒死感或淡漠； （3）面色苍白、呼吸急促； （4）心率过快（≥100次/分）或过慢（≤50次/分）； （5）血压过高（≥160/110 mmHg）或过低（≤90/60 mmHg）； （6）心电图提示有2个或2个以上的导联ST段降低或抬高，或者新出现左束支传导阻滞及Q波。 5.排除非心绞痛的胸痛。 非心绞痛的胸痛主要表现为：短暂几秒钟的刺痛或持续几个小时至几天的闷痛；疼痛部位点状而非片状分布，可以用一、二个手指指出疼痛的位置；疼痛多于劳累后而非劳累中出现；与呼吸或者其他影响胸廓的运动有关；可被其他因素转移，如交谈可使胸痛减轻；含服硝酸甘油在30分钟以后方能缓解或者不缓解等。 6.冠心病分型。可分为5型，可单独出现或合并出现： （1）心绞痛：由心肌缺血引起，主要以胸部不适为临床表现的临床综合症。多在劳累时诱发，休息和舌下含服硝酸甘油可缓解。 （2）急性心肌梗死：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。多是由于冠状动脉粥样斑块破裂、出血或血栓形成造成冠状动脉急性的完全或者次全闭塞所致。 （3）无症状心肌缺血：患者无临床症状，但心电图与既往比较有明显改变（如ST段明显下移或抬高），15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。 （4）缺血性心肌病：主要表现为心肌纤维化（或称硬化）。心肌因长期血供不足而发生营养障碍和萎缩，心脏纤维组织增生。临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。 （5）冠心病猝死：主要原因是冠状动脉主支突发闭塞（通常由冠状动脉固定狭窄基础上血栓形成引发，部分为冠状动脉痉挛引起），导致急性大面积心肌缺血和坏死，并可并发心脏电生理紊乱，出现严重心律失常（如心室纤颤）。其次是急性心肌梗塞后心室壁变薄，导致心脏破裂。 7.冠心病病情评估分类。结合不同级别医疗机构特点，根据冠心病严重程度，分为稳定期和危重期冠心病患者。 （1）稳定期冠心病患者。主要包括稳定劳力型心绞痛和无症状心肌缺血患者。 ①稳定劳力型心绞痛的分级。采用加拿大心脏病学会劳力心绞痛分级标准，分为四级： Ⅰ级：一般日常活动，例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时。 Ⅱ级：日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后。 Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时。 Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛。 ②无症状心肌缺血。患者无临床症状，多在做动态心电图（Holter）时发现；心电图与既往比较有明显改变（如ST段明显下移或抬高），15-20分钟后复查心电图多改善或恢复正常。 （2）危重期冠心病患者。主要包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。 ①不稳定型心绞痛。分为三个阶段： Ⅰ：新发生心绞痛或原有劳力性心绞痛加重，心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm，但持续时间<20分钟。 Ⅱ：近1月内反复出现心绞痛、静息状态下出现心绞痛、心肌梗死后仍有心绞痛发作，心电图表现为心绞痛发作时ST段下移≥1mm，T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波，但持续时间<20分钟。
Ⅲ：48小时内反复发作心绞痛，心电图伴一过性ST段改变（＞0.5mV），新出现束支传导阻滞或出现持续室性心动过速，持续时间＞20分钟。
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