（三）自发性脑内出血。 1.内科治疗。 （1）一般治疗。发病后最初数天，患者病情往往不稳定，应常规给予持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护（包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测）。 （2）控制血压。降压目标值通常为160／90 mmHg。急性脑出血患者，收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度。 （3）控制血糖。监测血糖，将血糖控制在正常水平。 （4）药物治疗。由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。 （5）针对病因治疗。 （6）并发症治疗。主要包括颅内压增高的管理、癫痫发作、深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治。 2.外科治疗。 （1）脑实质出血。对于大多数原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，应根据患者病情个体化选择外科手术或微创手术治疗，不推荐无选择地使用外科或微创手术。
（2）脑室出血。目前缺乏手术治疗脑室内出血的循证医学证据。 （3）脑积水。对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流术，以缓解颅内压增高。 3.中医辨证论治及中医特色疗法。参照国家中医药管理局医政司发布的《出血性中风（出血）中医诊疗方案》合理处方用药，并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个体化的综合治疗方案。 （四）蛛网膜下腔出血。 1.一般治疗。 （1）推荐将患者收入重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅。避免患者用力及情绪波动，保持大便通畅。 （2）降低颅内压：主要使用脱水剂如甘露醇、甘油果糖等。 （3）对症支持治疗：维持水电解质平衡，给予富含蔬菜的饮食，加强护理，预防尿路感染和吸入性肺炎。 2.防治并发症。 （1）预防再出血：绝对卧床休息，控制血压，处理动脉瘤。 （2）防治血管痉挛：所有患者均应口服尼莫地平；保持等容和正常循环血容量；在血管造影尚未出现血管痉挛之前，不预防性使用高血容量或球囊血管成形术。 （3）脑积水的处理：症状性脑积水急性期应采用脑脊液分流的处理方式；慢性症状性脑积水应采用永久性脑脊液分流治疗。 （4）癫痫的防治：脑出血后，可立即预防性使用抗癫痫药物，不推荐常规、长期使用抗癫痫药物。若患者曾有癫痫发作、脑内血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤等，可长期使用抗癫痫药物。 （5）低钠血症和低血容量的处理：部分患者需监测中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡状况，评估血容量情况。避免使用大量低渗液体和血容量降低。 3.中医辨证论治及中医特色疗法。参照国家中医药管理局医政司发布的《出血性中风（出血）中医诊疗方案》合理处方用药，并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个体化的综合治疗方案。 （五）颅内静脉系统血栓形成。 1.一般治疗。 （1）推荐将患者收入卒中单元或重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅。避免患者用力及情绪波动，保持大便通畅。 （2）降低颅内压：主要使用脱水剂如甘露醇、甘油果糖等。 （3）保护视神经：伴有进展性视力降低的严重颅内高压患者应紧急处理，必要时手术治疗。 （4）抗癫痫治疗：首次癫痫发作伴有脑实质损害时，应尽早使用抗癫痫药物控制癫痫发作，不建议常规预防性使用抗癫痫药物。 （5）对症支持治疗：维持水电解质平衡，给予富含蔬菜的饮食，加强护理，预防尿路感染和吸入性肺炎。 2.病因治疗。积极治疗病因，感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，彻底清除感染源。 3.抗凝和溶栓治疗。 （1）对于无抗凝禁忌的CVST患者应尽早进行抗凝治疗。并发少量颅内出血和颅内压增高的CVST患者，并不是抗凝治疗的绝对禁忌证。 （2）急性期后应继续口服抗凝药物，控制INR值2～3之间，根据患者血栓形成倾向和复发风险确定疗程。 （3）经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者，在有相应治疗能力的医院，可在监护条件下慎重实施局部溶栓治疗。 （六）脑血管病的中医药治疗。 在急性期尽早进行中医药干预,在围手术期联合中医药治疗，或在患者不能耐受西药副作用时，或手术及介入治疗出现合并症/并发症时，或规范化西医治疗后肢体瘫痪、麻木、言语障碍、吞咽障碍、认知功能等改善不明显者，联合中医药治疗，参照国家中医药管理局医政司发布的《中风病（脑梗死）急性期诊疗方案》、《中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案》，《出血性中风（脑出血）中医诊疗方案》，合理处方（中药、中成药、中药注射剂等），并根据病情需要有针对性地选择针灸、推拿等非药物疗法，适当配合物理治疗、康复训练等，确定个体化的综合治疗方案。 五、脑血管病二级预防 脑血管病患者常伴发多种危险因素，应尽早启动二级预防。由患者就诊的二级以上医疗机构确定二级预防方案。二级预防措施包括： （一）抗血小板治疗。发病24小时内，脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中（NIHSS评分≤3分）患者，应尽早抗血小板治疗。使用阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，并严密观察出血风险。21天后，单用阿司匹林或氯吡格雷，作为缺血性脑卒中二级预防一线用药。 （二）给予他汀类药物治疗。 （三）积极控制可预防的危险因素，降低脑血管病发生率或复发机率。 （四）健康生活方式，戒烟限酒。 （五）控制合并症。合并高血压进行降压治疗；合并糖尿病进行降血糖治疗；合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并房颤患者进行抗凝治疗。 （六）根据中医体质辨识、证候分型及合并症等，合理选择中药及针灸、推拿等非药物疗法进行一、二级预防。 六、脑血管病康复 （一）康复治疗原则。条件允许时，应尽早开展适宜、安全的康复治疗，实施适度的强化康复治疗措施，逐步、合理的增加幅度。建议为脑血管病患者提供多学科综合康复治疗，实施医院、社区及家庭三级康复治疗措施并做好衔接，使患者获得接续性诊疗服务。发挥中医药在康复治疗中的重要作用。 （二）康复治疗。分为三级康复。早期康复包括一级康复，长期康复包括二级和三级康复。 1.一级康复。尽早启动“一级康复”，即患者在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗。脑血管病急性期后，在病情稳定的情况下，患者应尽早开始坐、站、走等活动。卧床患者者在病情允许时，应注意良姿位体位。应重视语言、运动和心理等康复训练，以实现尽量恢复日常生活自理能力的目的。 2.二级康复。指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗。患者病情稳定后，在二级医院或部分三级医院康复病房或康复中心进行康复治疗，主要针对运动功能障碍、感觉障碍、认知和情绪障碍、语言和交流障碍、吞咽障碍、尿便障碍、关节挛缩等继发障碍进行康复治疗，提高患者日常生活能力和生活质量。根据病情可使用矫形器等其他康复措施。 3.三级康复。指患者在社区或居家的继续康复治疗。患者病情稳定后，可转至社区或居家，继续康复治疗。 （三）传统康复。根据疾病分期和病情，进行脏腑、经络等辨证，将针灸、推拿等传统康复技术和现代康复训练、治疗等相结合，进行一级、二级、三级康复训练及治疗。 七、脑血管病患者的管理 （一）健康管理。 1.健康体检。对于重点人群每年常规体检一次，检查血脂、空腹血糖、血常规、肾功能、电解质、尿常规、心电图等项目。 2.行为干预。 （1）合理膳食。控制脂肪摄入，控制食盐及含盐量高的食物摄入。 （2）适量运动，控制体重。 （3）戒烟限酒。 （4）保持心理平衡。 3.强化培训。对接受管理的重点人群开展脑血管病防治知识及技能培训。 4.中医健康管理 （1）体质辨识与干预。 （2）辨证施膳。根据中医辨证或体质辨识和食物性味归经给予膳食指导。 （3）情志调理。为患者辨证选择不同的音乐和恰当的娱乐方式等，调畅情志，愉悦心情。 （4）运动调养。指导患者合理开展太极拳、八段锦、五禽戏等运动。 （二）患者自我管理。 1.患者自我管理小组：由脑血管病患者组成自我管理小组，交流经验。在专业人员的指导下，认识脑血管病的危害，知晓脑血管病常见症状和防治知识，学习如何调整饮食、戒烟限酒、适当运动、保持心情愉快等保健知识，增强防治脑血管病的主动性及药物治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高健康管理效果。 （1）知晓脑血管病。 （2）知识脑血管病防治措施。 （3）知晓药物的治疗作用及副反应。 （4）知晓中医药防治脑血管知识。 （5）患者就医依从性和医嘱执行。
（6）执行干预行为。 |
