痴呆 痴呆是以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，多发生于老年人，其日常生活能力或社会职业功能降低或缺失。认知损害的范围包括记忆、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等，甚至伴有精神、行为和人格异常。痴呆的病因很多，其病程具有慢性和进行性的特点。 痴呆患病率在65岁以上人群中约为5％，80岁以上人群中高达20％。阿尔茨海默病性痴呆(dementia in Alzheimer’s disease)的患病率占所有类型痴呆的60％~70％，其他主要的类型有血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病性痴呆、正常颅压脑积水性痴呆等。 【危险因素】 痴呆的危险因素有多种，其中比较重要的是: 1.高龄 年龄是发生阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)最重要的危险因素，60岁以上人群年龄每增长5岁AD患病率就增加1倍。血管性痴呆(vascular dementia，VD)的患病率也与增龄有关，70~79岁的人群中VD患病率为2.2％，80岁以上为16.3％，90岁以上高达48％。 2.性别65岁以上的女性AD患者大约是同龄男性的3倍。男性VD患者多于女性，这与男性脑血管病患病率明显高于女性有关。 3.头部外伤史 早年有头部外伤史的人年老后更多发生痴呆。 4.载脂蛋白E等位基因 遗传因素是AD最稳定、最密切的相关因素。目前已经筛选出多个认为与AD有关的致病基因，其中对载脂蛋白E等位基因的研究最为成熟。在晚发型家族性AD的家族成员中，不携带载脂蛋白Eε4等位基因的人患AD的危险性为20％，携带一个该基因的人患病危险性为45％，而携带两个该基因的人患病危险性高达90％。携带ApoEε4基因纯合子的人患AD的风险是不携带该基因的人的3~4倍，且其发病年龄比普通人群早10~15年。 5.血管性危险因素 糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高血压、高脂血症可增加痴呆的患病风险。脑卒中，包括无症状性脑卒中都会增加痴呆的发病风险。脑淀粉样血管病会加重AD的临床和病理改变。脑白质病变也可以导致认知功能障碍。脑血管病及其危险因素均是VD和AD的危险因素。 6.教育、职业和经济 文化程度越低，痴呆的发病率越高。文盲患痴呆的几率是受过中学教育人群的3~16倍，其AD发病年龄可提前5~10年。体力劳动者痴呆患病率大约是脑力劳动者的3倍。经济水平低下的地区痴呆患病率高于经济发达地区。 此外，缺乏运动、营养不良、孤独、抑郁情绪也是痴呆的危险因素。 【病因病机】 年老精衰，脑髓不足，或久病体弱，血气亏虚，或饮食不节，脾胃虚弱，痰湿内生，或情志不畅，肝气郁结，气滞血瘀，或久病邪留，脾肾亏虚，均可导致髓海不足，终致神机失用或清窍被蒙而发为本病。 本病病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。基本病机是髓海不足，神机失用。病理因素主要为痰、瘀、火、毒。痰浊、瘀血、火、毒等病邪留滞脑络，脑络不通，导致神机失用。病理性质多为本虚标实，本虚为脾肾亏虚、气血不足，标实为痰、瘀、火、毒内阻于脑，虚实之间也常相互转化。实证的痰浊、瘀血、火毒日久，损伤心脾肝肾，实证由此转化为虚证；正虚日久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失常，或积湿为痰，或滞留为瘀，又可因虚致实，虚实兼夹，而成难治之候。 本病的临床演变一般分为平台期、波动期和下滑期，且常交替出现。平台期多见虚证，一般病情平稳。波动期常见虚实夹杂，心肝火旺，痰瘀互阻，致使病情时轻时重。下滑期多因外感六淫、情志相激或再发卒中等因素，而使认知损害加重。此时证候由虚转实，病情由波动而转为恶化。 【临床表现】 本病的主要临床表现是智力下降，精神行为异常和日常生活能力下降，不同病因类型的痴呆有各自的特点。本节主要介绍最常见的病因类型AD的临床表现。 AD常发生在50岁以后，起病潜隐，发展缓慢。 早期是遗忘阶段(发病后2~4年)，患者主要表现为近记忆力减退，例如忘记刚讲过的话、做过的事或重要的约会等，慢慢地会连远期印象深刻的事情也不记得。同时，思维判断能力、视空间功能、计算能力等其他认知功能也在缓慢下降。患者这些能力的缺失在处理紧急事件时会更突出地显现出来。 中期也称糊涂阶段(发病后2~10年)，记忆力减退更加严重，其他认知损害也明显起来，包括视空间障碍、定向力障碍、语言功能逐渐下降等，还可能出现多疑、淡漠、焦躁、反常兴奋、幻觉、妄想、无目的游走、随地大小便、厌食或贪食等多种多样的精神行为异常。这时常常需要旁人看护。 晚期为严重阶段(发病后6~15年)，这时患者通常进入全面衰退状态，生活基本不能自理，最终呈植物状态。死因往往是卧床导致的并发症，如肺炎、营养不良、褥疮、骨折等。 【评估与诊断】 1.评估 画钟测验(CDR)、简明认知评估(Mini－Cog)、简明精神状态检查(MMSE)等评估工具可用于痴呆的筛查。 常用以下评估方法:①总体严重程度的评估工具有临床痴呆评定量表(CDR)和总体衰退量表(GDS)等；②认知功能的评估工具有MMSE、世界卫生组织老年认知功能评价成套神经心理测验(WHO/BCAI)、AD认知评估量表(ADAS－cog)等；③精神行为异常的评估工具有神经精神问卷(NPI－Q)等；④生活能力的评估工具有Barthel指数(BI)、社会功能活动问卷(FAQ)、功能独立性评测(FIM)等。 2.诊断 诊断痴呆一般需要以下三个步骤: 第一步判断是否痴呆。通常使用美国《精神疾病诊断与统计手册》第四版DSM－IV诊断标准，要点是: (1)有证据表明存在近期和远期记忆障碍。 (2)至少具备下列一条:①抽象思维障碍；②判断力障碍；③其他皮层高级功能损害，如失语、失用、失认等；④人格改变。 (3)前(1)、(2)项障碍，影响工作、日常社交活动和人际关系。 (4)不只是发生在谵妄状态下。 (5)下列任何一项:①与特异的器质性因素有关联；②不能由任何非器质性精神疾病所解释。 第二步判断痴呆的严重程度。痴呆严重程度的判定可以根据神经心理测评结果，常用的工具有MMSE(0~30分，分值越低越严重)、CDR(0分，认知正常；0.5分，可疑痴呆；1分，轻度痴呆；2分，中度痴呆；3分，重度痴呆)、GDS(第一级，无认知功能减退；第二级，非常轻微的认知功能减退；第三级，轻度认知功能减退；第四级，中度认知功能减退；第五级，重度认知功能减退；第六级，严重认知功能减退；第七级，极严重认知功能减退)等。 第三步判断病因类型。诊断可分为以下几步(图8－1):①皮质性特征还是皮质下特征；②有无多发性缺血发作特征；③有无运动障碍；④有无明显的情感障碍；⑤有无脑积水。 图8－1 痴呆病因学诊断流程
【辨证论治】 1.髓海不足证 症状:表情呆滞，行动迟缓，记忆减退，词不达意，行为幼稚，忽哭忽笑，懈惰思卧，静默寡言，常伴头晕耳鸣，发稀齿槁，腰膝酸软，步履艰难。舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。 治法:补肾益髓，填精养神。 代表方:七福饮。 2.脾肾两虚证 症状:表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，言语含糊，词不达意，伴见腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，少气懒言，口涎外溢，或四肢不温，五更泄泻，腹痛喜按。舌淡白，舌体胖大，边有齿痕，苔白，脉沉细弱，双尺尤甚。 治法:补肾健脾，益气生精。 代表方:还少丹。 3.肝肾亏虚证 症状:神志恍惚，善忘善惑，形瘦神疲，双目少神，心神不定，失认失算，语言不清，伴颧红盗汗，眩晕耳鸣，肌肤不荣，筋惕肉。舌红少苔，脉弦细数。 治法:补益肝肾，健脑益智。 代表方:龟鹿二仙胶合孔圣枕中丹。 4.心肝火旺证 症状:神情恍惚，善忘，判断错乱，言辞颠倒，多疑善虑，心悸不安，伴有眩晕头痛，心烦不寐，咽干舌燥，尿赤便干。舌红苔黄，脉弦数。 治法:清热泻火，安神定志。 代表方:黄连解毒汤。 5.痰浊蒙窍证 症状:表情呆钝，智力衰退，哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴见不思饮食，口多涎沫，脘腹胀痛，痞满不适，头重如裹，纳呆呕恶。舌质淡，苔白腻，脉滑。 治法:豁痰开窍，健脾化浊。 代表方:涤痰汤。 6.气郁痰阻证症状:精神抑郁，健忘嗜卧，神思不敏或神情呆滞，语言迟缓，静而少言，哭笑无常，闭门独户，不欲见人，伴有头重如裹，胁肋胀满，倦怠乏力，纳呆气短。舌淡苔厚腻，脉弦滑。 治法:开郁逐痰，理气健脾。 代表方:洗心汤合越鞠丸。 7.瘀血阻窍证症状:表情迟钝，言语不利，健忘善怒，思维异常，行为古怪，伴见肌肤甲错，口干不欲饮，两目晦暗，双目凝视。舌紫暗，或见瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩或迟。 治法:活血化瘀，开窍醒神。 代表方:通窍活血汤。 【西医治疗】 1.对因治疗 大多数病因类型的痴呆没有特效治疗方法，也不能逆转，只有一少部分痴呆是可治的。可逆性痴呆包括中毒、感染、代谢异常、肿瘤、脑外伤、正常颅压脑积水、癫痫、乙醇依赖等引起的痴呆，对这些疾病应该积极对因治疗。不可逆性痴呆包括AD、路易体痴呆、额颞叶痴呆、亨廷顿病、帕金森病、克雅病、皮层基底节变性、进行性核上性麻痹、艾滋病合并痴呆等，对这些疾病的总体治疗目标是减轻症状、延缓功能衰退和提高生活质量。 2.非药物治疗 应用于痴呆患者的整个病程，常用的方法包括认知治疗、环境疗法、音乐治疗、光照疗法、芳香疗法、运动疗法等，对痴呆患者认知、精神和情绪都有积极的作用。晚期则以生活护理为主，积极预防并发症。 3.药物对症治疗 (1)针对认知功能的药物 胆碱酯酶抑制剂(盐酸多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀)可用于治疗轻中度AD，兴奋性谷氨酸受体拮抗剂盐酸美金刚可用于治疗重度AD。此类药物均需逐渐加量和监测不良反应。 (2)精神行为症状的处理①尝试非药物治疗消除诱因、教育照料者、转移注意力、音乐治疗、芳香治疗等。②非药物治疗无效且存在攻击或其他危险行为时，可谨慎应用非典型抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平等，原则是低剂量起始、滴定加量、短期用药、逐渐减量，并应评价风险－获益比。③痴呆伴抑郁焦虑的患者可服用5－羟色胺再摄取抑制剂。④苯二氮类药物有更多不良反应，只临时用于激惹或焦虑症状突出的患者。 (3)并发症的处理 痴呆患者常伴有其他躯体疾病，包括心脑血管疾病、感染、抑郁、谵妄、跌倒和营养不良等。恰当处理这些并存疾病可以延缓认知及其他功能退化，改善预后。 【预防与预后】 目前，尚无特效预防药物。有效控制高血压、糖尿病、高血脂等血管性危险因素，保持健康的生活方式和饮食习惯、恰当的认知训练和体能训练等综合措施能降低痴呆发生的可能性。 痴呆的预后依据疾病原因和病情轻重而定。早期病情较轻者，经及时治疗，部分症状尚可有改善；病情较重者，生活部分不能自理，往往继续发展，直至生活能力完全丧失，终日卧病在床，多因继发感染或多脏衰竭而致预后不良。导致痴呆患者死亡的原因通常是各种并发症。以往诊断AD后预期寿命是5~10年，目前因为早发现、早诊断、早治疗，不少患者能带病生存10~30年。 （《中医老年病学》） |
