老年综合与常见病证●头晕

头晕是一种机体的空间感觉和定位觉的变形和扭曲，其症状可能包括头重脚轻、站立不稳、眩晕、晕厥前状态等。根据头晕发作的持续时间，可将头晕分为急性头晕(时间≤2个月)和慢性头晕(时间>2个月)。老年人的头晕往往持续时间较长。慢性头晕往往伴随着一系列的症状，包括抑郁、焦虑、功能障碍、跌倒、晕厥等。

流行病学调查显示，在65岁以上的老年人当中，有30％经历过不同形式的头晕，且以女性多见。年龄每增长5岁，头晕发生的可能性增加10％。我国研究发现，60岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1％。

【危险因素】

引起头晕的原因众多。中枢神经系统感觉传入信息或传出信息异常，或者感觉信息在中枢神经系统的形成异常均可能导致头晕，但引发头晕症状的往往不是一个系统的功能障碍。累及前庭系统引起头晕的疾病有梅尼埃病、迷路炎、良性发作性位置性眩晕、复发性前庭病、前庭神经元炎、听神经瘤。药物毒性(尤其是氨基苷类)也可引起头晕。周围神经病变，如糖尿病、维生素B12缺乏症和颈椎退行性疾病亦可引发头晕。

老年人视觉、听觉等增龄性改变或疾病可对平衡功能造成不利影响。常见的眼部疾病，如白内障、黄斑变性、青光眼、视力下降，暗适应能力、对比敏感度和调节性减退等。听力下降也可引起老年人头晕症状。

【病因病机】

情志内伤，肝阳上亢，上扰清空，或饮食不节，损伤脾胃，清窍失养，或劳倦太过，脾胃受损，聚湿生痰，或年老肾虚，髓海不足，不能充脑，或跌仆损伤，气滞血瘀，痹阻清窍，皆可发为头晕。

本病病位在脑，病变脏腑以肝为主，涉及脾、肾。病理因素以风、火、痰、瘀为主。风火源于肝肾，脾为生痰之源，三者相互联系，故可见风火相煽，风痰蒙蔽或痰热上蒙，甚或风火痰浊阻于清窍。病理性质有虚实两端。因肝阳上亢，痰浊中阻，瘀血阻络所致者属实；气血亏虚，髓海空虚，肝肾不足所致者属虚。虚实之间可相互兼夹或转化，但以虚者居多。老年患者肝阳亢逆，化风上扰，往往有中风、晕厥之变。

【临床表现】

一、分型

目前临床将头晕(dizziness) 视为一个大概念，包括以下几种亚型:

1.头昏(lightheadedness) 指阵发或持续性的大脑不清晰感、头昏头沉、头胀、头部发紧感等。高血压、精神因素等常常引起头昏。头昏有时属生理过程，不一定是病理机制，如睡眠不足、疲劳、长期夜班等，若适时调整可以纠正。

2.眩晕(vertigo) 患者主体对静态的周围客体或自身位置产生了运动错觉的证候，多为病理现象。常常表现为视物旋转或自身旋转感，也可有摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等。眩晕时一般患者不敢睁眼，常伴有恶心，严重时出现呕吐、多汗、血压波动等自主神经证候，有的可伴眼震、共济失调等神经系统定位体征。

3.平衡不稳(disequilibrium) 指有行动中站立不稳或运动失调的头晕证候，不伴有旋转感。

4.晕厥前状态(presyncope) 指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症状，核心是不稳感。如直立性低血压发生时，容易出现晕厥前状态。

由此可见，头晕是一个广义的概念，而头昏、眩晕仅仅是它的一部分。很多老年人多以混合性的头晕症状就诊，其中晕厥前状态是老年人最常见的头晕亚型。此外，老年人的头晕往往是多种因素综合作用的结果。慢性头晕与多种风险因素有关，如心绞痛、心肌梗死、心律失常、关节炎、糖尿病、脑卒中、焦虑、抑郁状态、听力受损、多重用药等。

二、分类

1.前庭系统疾病性头晕 又分中枢性及周围性两大类。前者包括后椎－基底动脉系统短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、前庭性偏头痛、眩晕性癫痫等。后者包括良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经(元)炎、迷路炎、淋巴管漏等。

2.非前庭系统疾病性头晕 主要由内科系统疾病(如血压高或低、心律失常等心血管病，血液病、内分泌疾病)、活动过度(久站、过劳)、环境条件改变(严寒、酷暑、高原、低氧)、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部疾病(如重症肌无力、青光眼)、五官的炎症、上呼吸道感染及药物不良反应或中毒引起。此外，亦包括心因性头晕，如抑郁、焦虑、轻躁狂状态和强迫症等。

三、头晕的常见疾病及其临床特点

1.良性发作性位置性眩晕(BPPV) 起病突然，眩晕与头位有关，当头处于某一位置时即出现眩晕，可持续数十秒。转向或反向头位时眩晕可减轻或消失，但可见显著眼震。患者常“望床兴叹”“不堪回首”；其眩晕持续时间差别很大，发病后多数在几小时或数日内自行缓解或消失。

2.梅尼埃病 常伴有耳鸣、耳聋、眩晕、耳内闷胀感，眩晕呈间歇性反复发作，开始时眩晕即达到最严重程度，头部活动及睁眼时加剧，伴恶心、呕吐、面色苍白、脉搏缓慢、血压下降和眼球震颤。每次持续时间数分钟至几小时、数日不等，多次发作后眩晕随患侧耳聋的加重反而减轻，到完全耳聋时眩晕也消失。

3.后循环缺血 有眼球震颤伴神经系统其他症状和体征，常有高血压、糖尿病、心脏病史。按临床表现分为:①短暂缺血发作型:可一日内数次或数日1次发作，一般数分钟至半小时缓解。轻者仅有眩晕、不稳，重者频繁发作，进展为完全性迷路卒中。②进展性卒中型:发病后眩晕、耳鸣持续加重，数日后达高峰，明显眼震，伴神经系统局灶性体征。

4.前庭性偏头痛 伴有或不伴有头痛的眩晕反复发作，短则数十秒，长则持续数天；多伴恶心、呕吐(吐后症状减轻)，可出现畏声、畏光、喜静、心情烦躁，可有视物模糊，少数患者可有极短暂的意识模糊；症状发作期间头位变化可使头晕加重，一般安静休息或睡眠后症状即可好转。

5.心因性头晕 也称精神性头晕。这类患者头晕与精神障碍或心因性因素有关，如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍。患者虽以头晕或眩晕就诊，但常伴随躯体化症状，如心慌、胸闷、消化不良、睡眠不佳，症状往往持续数月甚至数年，有的伴有主观感觉障碍、假性共济失调症状。

【评估与诊断】

1.评估

(1)病史评估

①根据眩晕持续时间:持续数秒者考虑为BPPV；持续数分至数小时者考虑为梅尼埃病、短暂性脑缺血发作或偏头痛相关眩晕；持续数小时至数天者考虑为前庭神经元炎或中枢性病变；持续数周到数月者考虑为精神心理性头晕。

②根据眩晕发作频度:单次严重眩晕应考虑前庭神经元炎或血管病；反复发作性眩晕应考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有其他神经系统表现的反复发作眩晕应考虑为后循环缺血；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。

③根据伴随症状:不同疾病会伴随不同症状，包括耳闷、耳痛、头痛、耳鸣、耳聋、面瘫、失衡、明显畏光、畏声或其他局灶性神经系统体征。

④根据诱发因素:有些眩晕为自发性或位置性，有些则是在感染后、应激、耳压变化、外伤或持续用力后发病。

(2)实验室检查评估

①耳科检查:包括外耳道检查、前庭功能检查、眼震电图、听力检查等。

②神经系统检查:包括变温试验、指物偏向、直流电试验、位置试验、视力和眼底检查及眼震电图等。

③内科其他疾患引起的眩晕检查:尽可能做全面体检。

④影像与电生理相关检查:头颅CT、CTA、MRI、DSA、TCD，心电图，EEG。

⑤血液化验检查

2.诊断

诊断流程见图8－2。

图8－2 头晕诊断流程图

【辨证论治】

1.肝阳上亢证

症状:头晕耳鸣，头痛且胀，遇劳累、恼怒加重，肢体震颤，失眠多梦，急躁易怒。舌红苔黄，脉弦。

治法:平肝潜阳，滋养肝肾。

代表方:天麻钩藤饮。

2.痰浊上蒙证症状:头晕，头重昏蒙，视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐。苔白腻，脉弦滑。

治法:燥湿化痰，健脾和胃。

代表方:半夏白术天麻汤。

3.瘀血阻窍证

症状:头晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗。舌瘀点、瘀斑，脉弦涩、细涩。

治法:活血化瘀，通窍活络。

代表方:通窍活血汤。

4.气血亏虚证

症状:头晕目眩，动则加重，遇劳则发，面色苍白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏。舌淡苔薄白，脉细弱。

治法:补气养血，健运脾胃。

代表方:归脾汤。

5.肾精不足证

症状:头晕久发不已，视力减退，两目干涩，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神疲乏力，腰膝酸软。舌红苔薄，脉弦细。

治法:补肾填精。

代表方:左归丸。

【西医治疗】

1.病因治疗 前庭功能尚属可逆性眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、浆液性迷路炎等。治疗应针对病因，一旦病因解除，眩晕消失，前庭功能即可恢复。前庭功能一次性损害不可逆转的眩晕征，如化脓性迷路炎、突聋、前庭神经元炎等，病因虽除，迷路或前庭功能完全破坏，前庭功能不能恢复，需依靠前庭中枢代偿消除眩晕。病因难治的前庭功能波动性损害或不可逆性损害，如动脉硬化或高血压、颈椎病导致的眩晕等，治疗效果差。保守治疗无效者可行外科治疗。

2.对症治疗 眩晕发作时宜保守治疗，选择最舒适体位，避免声光刺激，解除思想顾虑。前庭神经镇静药，如异丙嗪、地西泮等。防止呕吐制剂，如阿托品、山莨菪碱。利尿及脱水药，如呋塞米、甘露醇等。血管扩张药，如银杏叶提取物、丹参、川芎嗪等。激素类，泼尼松、地塞米松。吸氧一般用高压氧或5％二氧化碳混合氧吸入治疗。

3.其他药物治疗 组胺受体强拮抗剂倍他司汀、钙离子拮抗剂、尼麦角林、加巴喷丁，对神经起到稳定作用。巴氯芬、肾上腺素、苯丙胺，有促进前庭代偿的作用。

4.手术治疗 如果药物治疗无效，持续性的重症周围性眩晕，可行内耳手术治疗。

5.前庭康复训练 经过前庭康复训练，达到重建视觉、本体觉和前庭传入信息的整合作用，进而建立平衡感。