谵妄 谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中、思维混乱、不连贯以及感知功能异常。谵妄可由多种原因诱发，起病急，以定向力障碍、幻觉、焦虑、言语散乱、烦躁不安及妄想为其主要临床表现，有日轻夜重的波动特点，是一种需要紧急处理的综合征，常于躯体疾病加重、感染、缺血和缺氧状态、手术时或手术后发生。 谵妄在老年人群中发病率非常高，并给社会带来巨大的经济负担。55岁以上的普通人群，谵妄发生率为1.1％，但年龄大于65岁以后，每增加1岁谵妄的风险增加2％。急诊入院患者中80岁以上的患者总体谵妄发生率可达34.8％，为65~79岁组的1.6倍、50~64岁组的2.3倍、50岁以下组的8倍。谵妄预后差，患者死亡率为22％~76％。 【危险因素】 谵妄可能因单病因引发，但常常是易患因素和诱发因素相互作用的结果。 1.易患因素 预先存在认知缺陷或痴呆、高龄、严重潜在疾病和功能缺陷、男性功能低下、抑郁、慢性肾功能不全、脱水、营养不良、酗酒、感觉缺失(听力、视力障碍)等。 2.诱发因素 包括药物、手术、活动受限、留置尿管、生理性抑制、低氧血症、贫血、脱水和电解质紊乱、疼痛、营养不良、睡眠剥夺、医源性原因、内科疾病、合并感染、代谢性精神紊乱、乙醇或药物中毒或戒断综合征、环境因素和社会心理因素。 【病因病机】 七情内伤，肝失疏泄，气郁痰结；饮食不节，脾胃运化失司，聚湿成痰；年老体弱，髓海空虚，元神失养；脾胃渐虚，运化失常，酿生痰湿；或脾胃生成乏源，气血不足，元神失养，均可致脏腑功能失调和阴阳失衡，痰气、郁火、瘀血蒙蔽心窍，导致神明逆乱。 本病病位在心、脑，与脾、肾、肝相关。病理因素以气、痰、火、瘀为主，四者互为因果、兼夹的关系，且多以气郁为先。肝气郁结，气郁生痰或心脾气结，郁而生痰，痰气互结，蒙蔽神机；气郁化火，炼液为痰，或痰火蓄结阳明，扰乱神明；久病气滞血瘀，凝滞脑络，又每兼瘀血为患。此外，老年患者年老体弱，心脾肾俱虚，气血生化不足，元神失养，髓海空虚，故谵妄的发生常伴随着脏腑虚损的一面。 【临床表现】 1.临床分型 (1)活动亢进型 患者表现为高度警觉、烦躁不安、易激惹，可有幻觉或妄想、有攻击性精神行为异常。是谵妄最容易被发现的一种类型。 (2)活动抑制型 表现为嗜睡、表情淡漠、麻醉苏醒延迟、语速或动作异常缓慢。因症状不易被察觉，常被漏诊，总体预后差。 (3)混合型谵妄 表现为上述两种谵妄类型交替出现，反复波动。 2.临床表现 谵妄作为一种复杂的急性脑功能异常，临床表现比较特殊和复杂，其临床表现有以下几个方面: (1)急性发作 ①以急性状态发作；②与痴呆相比其精神状态的改变持续几小时到几天，个别持续几周到几个月；③谵妄可呈现波动，有时间间隔，24小时内症状可能加重或减轻，短时间内症状可以消失。 (2)注意力不集中 表现为注意力很难集中、维持、转移或专注。简单认知评估时，患者很难表现简单的重复工作、数字或背诵几个月前的诗句；患者思想不易集中、话语不流畅，易转移话题；思维紊乱，即潜在认知或知觉紊乱，语言杂乱无条理性，主题不清，无逻辑；意识表现为昏睡，伴随环境认知减少，可显示日间不同的变化。 (3)其他特点 方向感消失(时间和地点)、认知缺陷(记忆和解决问题缺陷、举名困难)、精神运动障碍(激动和抑郁)、感知紊乱(幻觉、知觉错误、错觉)、偏执想法或妄想、情绪不稳定、睡眠－觉醒环分裂。 【评估与诊断】 1.评估 在临床工作中，常使用一些量表进行谵妄的评估，如谵妄量表(confusion assess-ment method，CAM)(参见附表6)、DRS、DSI、MDAS等。 2.诊断 谵妄是一种复杂的急性脑功能异常，诊断标准比较复杂，其诊断需要具有经验的老年科、神经内科、精神科等多学科团队成员通过详细的神经精神评估了解患者的精神状态，并且通过询问照料者了解患者病情的变化和波动情况。按照DSM－IV的谵妄诊断“金标准”进行诊断，要求满足以下4个条件: (1)急性发病:常在数小时至数天之内发病，病情24小时内有波动反复的过程。 (2)意识紊乱:如对外部环境的知晓减低，注意力不集中、容易转移。 (3)认知功能的改变:如记忆力减退、方向感丧失、语言或知觉紊乱，不能以预先存在的痴呆解释。 (4)有潜在的病因:包括全身性疾病、药物中毒、突然停药以及各种因素的联合作用。 由于谵妄的特点为突然发病，病程呈波动性，常常夜间加重，老年科医师不能24小时在床边对患者进行评估，因此使用“金标准”诊断谵妄可行性低，在临床上极易漏诊。 【辨证论治】 1.心脾两虚证 症状:神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，言语无序，肢体困乏，纳呆。舌淡苔薄白，脉沉细无力。 治法:健脾益气，养心安神。 代表方:养心汤。 2.痰气郁结证 症状:精神抑郁，表情淡漠，沉默不语，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，烦而失眠，不思饮食。舌淡苔白腻，脉弦滑。 治法:理气解郁，化痰醒神。 代表方:顺气导痰汤。 3.痰火扰神证 症状:心情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，詈骂号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力逾常，不食不眠，渴喜冷饮，便秘尿赤。舌质红绛，苔黄腻，脉弦滑。 治法:清热化痰，宁心安神。 代表方:生铁落饮。 4.热陷心营证 症状:身灼热，身热夜甚，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，斑疹隐隐。舌色红绛无苔，脉细数。 治法:清营透热，醒神开窍。 代表方:清营汤合安宫牛黄丸。 5.痰瘀互结证 症状:哭笑不休，詈骂歌唱，毁物伤人，不避亲疏，面色晦滞。舌质紫暗，舌下脉络青紫，脉沉涩。 治法:活血理气，化痰醒神。 代表方:癫狂梦醒汤。 6.火盛阴伤证症状:谵妄久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲倦之象，寝不安寐，烦躁不安，形体消瘦，面红而秽，口干，大便干结。舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。 治法:滋养降火，安神定志。 代表方:二阴煎合定志丸。 【西医治疗】 谵妄的预防重于治疗。迅速寻找并处理导致谵妄的潜在诱因，及时发现并纠正诱因，对快速缓解谵妄和争取最佳远期预后非常重要。目前谵妄强调早期发现，早期治疗。其治疗包括非药物治疗和药物治疗两个方面。谵妄诊治流程参见图8－3。 1.非药物治疗 (1)调位和行为干预 确保家庭成员与看护者的参与，将精神分裂症患者搬移至安静或离护士站近的房间，以便于监管患者。 (2)定向影响 及时显示日历、钟表和工程表，适量摆放家庭或个人物品(如照片、宗教艺术品)，注意个人接触和交流是增加患者了解的关键，鼓励患者尽可能参与。交流要实施反复定向策略，说明书应清晰，应与患者的眼睛频繁接触，应尽可能让患者戴眼镜和助听器，以纠正患者的感觉(如视力和听力)缺失。 (3)促进自主活动和独立生活能力 避免因生理性限制而导致的自我活动能力下降、激惹行为增加和损伤风险增加。鼓励患者自我照顾和自己作出决定。 (4)环境干预 包括固定房间、固定人员、夜间提供温和的灯光以便照料患者。降低环境噪音是管理谵妄患者夜间睡眠的重要因素，这需要协同好护士和医疗时间表，包括药物的发放、生命体征的记录、静脉给药和其他治疗。医院要确保夜间相对安静，包括走廊噪音、头顶呼叫器和医务人员的谈话声。 2.药物治疗 通常情况下，不提倡使用药物治疗谵妄。药物治疗仅限于患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时。现可以使用短效的抗精神病药物改善患者的激越症状。常用药物如下: 图8－3 谵妄诊治流程图
(1)氟哌啶醇 为首选药物。该药抗胆碱能活性最低，药效高，可以口服和肌内注射。起始剂量为0.5~1.0mg，口服或注射，30分后可重复，直到镇静；总负荷剂量不超过3~5mg，维持量是负荷剂量的1/2，24小时分次使用，激惹行为缓解后逐步减量。 (2)苯二氮类 不建议作为治疗谵妄的一线药物，因该类药物有增加过度镇静和加重急性精神状态改变的作用。但可以用于伴有癫痫抽搐和乙醇或药物戒断症患者。 (3)其他抗精神病药物 不建议使用。如前胆碱能制剂(安理申)和血清素受体拮抗剂(曲啦唑酮)等。新的抗精神病药物(如金刚烷乙胺、奥氮平、斯乐康)具有很少镇静作用和锥体外系作用，很少能控制谵妄的症状。谵妄患者慎用非典型抗精神病药物，因为可增加患者的死亡率。 【预防和预后】 谵妄的预防要求针对危险因素纠正诱因，并强调多学科团队干预的非药物性预防方法。强调预先评估患者，根据每个患者的危险因素，作出相应的预防措施。 谵妄是决定住院日期长短的主要独立因素之一，可增加死亡率、增加家庭护理的次数，使身体功能和认知功能进行性下降。谵妄是可以逆转的，是短暂情况。最近研究发现，谵妄比认知功能缺失持续时间要长。事实上，谵妄症状通常持续1个月或以上，患者在6个月随访中极少完全恢复。另外，具有明显认知障碍的患者比无痴呆的患者更具有危害性，长期的影响还与谵妄发生期、严重性和潜在病因相关，也与患者本身有关。（《中医老年病学》） |
