失眠 失眠即睡眠障碍的一种，是睡眠发动和维持障碍，常常与其他睡眠障碍共存或交替出现，如过度睡眠、睡眠节律异常、睡眠障碍伴发功能障碍(如睡眠呼吸窘迫综合征等)。 流行病学调查显示，近60％的社区老年人1周内会出现数次不等的睡眠问题。一项关于65岁以上老年人的研究中，42％的老年人同时存在入睡困难和维持睡眠困难，且老年人失眠的发生与死亡率增加明显相关。另一项关于健康老年人睡眠问题的前瞻性研究显示，入睡时间超过30分钟和睡眠效率(睡眠时间/在床上待的时间)低于80％均是增加老年人死亡率的危险因素。 【危险因素】 失眠在老年人群中非常普遍，往往是多种因素共同作用的结果。常见的失眠危险因素包括如下几个方面: 1.衰老因素 随着年龄增大，松果体萎缩，睡眠结构发生很多变化，老年人昼夜节律生理变化是增龄本身的一个基本特征。年龄越大，其伴随的器官系统的生理储备下降越明显，抵抗和忍受外界影响睡眠应激源的能力下降。 2.不良睡眠习惯 老年人白天活动量减少，很容易在沙发或床上打盹，造成白天睡眠过多，而夜间难以入睡。 3.不良的睡眠环境 老年人睡眠较浅，容易惊醒。环境中噪声太大，光照过亮，都会影响老年人的睡眠。 4.躯体疾病的影响 老年人常合并多种躯体疾病，这些疾病引起夜间的咳嗽、气喘、疼痛、尿急、尿频等都会影响睡眠。因病重或瘫痪而长期卧床的老年人，睡眠时间不规律，导致睡眠节律异常。 5.精神疾病的影响 除躯体疾病外，心理因素也是导致失眠发生的一个常见因素。其中抑郁与睡眠障碍关系密切，焦虑也和睡眠障碍存在相关性。 6.药物或饮食的影响 老年人因合并疾病较多，存在多种药物共用，导致药物不良反应的发生率较高，其中很多药物经常引起睡眠障碍，如糖皮质激素、甲状腺素、某些抗抑郁药物等。另外，睡前进食、饮茶吸烟也会影响老年人睡眠质量。 7.原发睡眠障碍 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、不宁腿综合征等也是导致睡眠障碍的重要疾病。
《灵枢·营卫生会》曰:“老年之气血衰，其肌肉松，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠。”老年人失眠多因饮食不节，情志失常，劳逸、思虑过度及病后、年迈体虚，导致心神不安，神不守舍。 失眠的病机一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴，总属阳盛阴衰，阴阳失交。其病位主要在心，与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关。因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。本病病理性质有虚实之分。虚者为脏腑虚损、气血阴精不足，心失所养；实者不外火郁、痰浊、宿食、瘀血及邪扰心神。肝郁化火，痰热内扰，食滞停胃，则动摇心神，神不安宅，以实证为主。心胆气虚，触事易惊，或心脾两虚，气血不足，或高年阳虚，肾精亏虚，或心肾不交，水不济火，则心神失养，神不安宁，多属虚证。久病可表现为虚实夹杂，或兼瘀血。失眠病程短、病情单纯者，治疗收效较快；病程较长、病情复杂者，难以速效。若病因不除或治疗不当，又易产生情志病变，使病情更加复杂。 【临床表现】 老年人失眠常表现为早醒、入睡困难、入睡时间延长、夜间易醒、醒后再入睡困难、夜间睡眠断断续续、白天容易打盹等，其中白天打盹是老年时期最常见的睡眠问题。 失眠不会直接威胁生命，但长期睡眠障碍可导致抑郁、焦虑、激惹、情绪不稳定、烦躁不安、精神疲乏、社会功能下降，甚至发生自杀行为。老年人睡眠障碍常合并其他老年疾病和问题。老年人睡眠障碍多与精神疾病合并，抑郁是其中最常见的疾病，同时抑郁情绪也可以预示睡眠问题的发生。多项研究证实，未治疗的睡眠障碍是新发抑郁或抑郁复发的危险因素。此外，睡眠障碍还是老年痴呆等疾病的危险因素，有研究表明，老年期睡眠障碍会使痴呆的患病率增加30％。 【评估与诊断】 1.评估 (1)睡眠质量评估 应用失眠严重程度指数、匹茨堡睡眠指数、疲劳严重程度量表、生活质量问卷、睡眠信念和态度问卷、Epworth思睡量表等进行评估。 (2)情绪评估 应用与失眠相关的情绪测评量表，如Beck抑郁量表、状态特质焦虑问卷等进行评估。 (3)认知功能评估 患者注意功能的评估，推荐使用IVA－CPT；记忆功能的评估，推荐使用韦氏记忆量表。 (4)客观评估 需要借助一些客观仪器检查来排除器质性问题，如用脑电图、头颅CT等进行脑组织功能及结构性的检查。 2.诊断 ①入睡困难，入睡时间超过30分钟；②睡眠质量下降，如睡眠维持障碍、整夜觉醒次数≥2次、早醒等；③总睡眠时间减少，通常少于6小时。在上述症状基础上伴有日间功能障碍者可确诊。睡眠相关的日间功能损害包括:①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和(或)社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间思睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；⑨对睡眠过度关注。 根据病程失眠分为:①急性失眠，病程≤1月；②亚急性失眠，病程>1月，<6月；③慢性失眠，病程≥6月。 【辨证论治】 1.肝郁化火证 症状:心烦不能入睡，甚则彻夜不眠，烦躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘尿黄。舌红苔黄，脉弦而数。 治法:清肝泻火，镇心安神。 代表方:龙胆泻肝汤。 2.痰热内扰证 症状:心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦口黏，头重，目眩。舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法:清热化痰，和中安神。 代表方:黄连温胆汤。 3.食滞停胃证 症状:失眠多发生在饮食后，脘腹痞闷，嗳腐吞酸，大便臭秽，纳呆食少。舌红苔，厚黄腻，脉弦或滑数。 治法:消食导滞，和胃降逆。 代表方:保和丸。 4.瘀血阻络证 症状:长期入睡困难，或多梦易醒，常伴手足麻木，头痛头胀，眩晕。舌暗红，边有瘀点，脉涩。 治法:活血化瘀，镇心安神。 代表方:血府逐瘀汤。 5.心脾两虚证 症状:不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华。舌淡苔薄，脉细无力。 治法:补益心脾，养血安神。 代表方:归脾汤。 6.阴虚火旺证 症状:心烦失眠，或时睡时醒，手足心热，头晕耳鸣、心悸、健忘、颧红潮热，口干少津。舌红少苔，脉细数。 治法:滋阴降火，清心安神。 代表方:知柏地黄丸合黄连阿胶汤。 7.心胆气虚证症状:虚烦失眠，触事易惊，终日惊惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力。舌淡，脉弦细。 治法:益气镇惊，安神定志。 代表方:安神定志丸合酸枣仁汤。 8.阳虚不寐证 症状:入睡困难，夜间似睡非睡，日间精神萎靡，易打盹，常伴形寒肢冷，午后下肢浮肿，夜间尿频，或脘腹冷痛，五更泄泻。舌淡，边有齿痕，苔白，脉沉。 治法:温肾壮阳，填精安神。 代表方:右归丸。 【综合治疗】 1.一般治疗 进行睡眠卫生教育，讲究睡眠卫生，培养良好的睡眠习惯，坚持有规律的作息，改善睡眠环境，提高环境的舒适度。白天进行适当的活动，控制午睡时间，保持运动和休息的平衡。注意饮食，避免晚餐过于丰盛，睡前避免饮用含咖啡因的饮料及烟酒，避免剧烈运动。 2.治疗原发疾病 不少躯体疾病或精神疾病患者就诊时常以失眠为主诉，临床应积极探查和治疗原发病。若只对失眠作对症处理，往往收不到预期效果，且会贻误病情。 3.药物疗法 (1)苯二氮类 老年人应尽量选用半衰期中等的药物，如阿普唑仑、劳拉西泮等。长期使用苯二氮卓类药物易产生药物依赖和日间遗留效应，导致日间睡眠增加，进一步破坏正常睡眠，骤然停药后易产生戒断综合征，并会影响老年人的记忆力、注意力、语言等认知功能，因此不建议老年人长期使用。 (2)新型镇静催眠药 如扎来普隆、佐匹克隆、唑吡坦等，可缩短入睡时间。此类药物半衰期相对较短，不良反应相对较少，但长期应用也会导致药物依赖以及焦虑、失眠等停药反应。 (3)其他 抗抑郁药米氮平和曲唑酮有较强的镇静催眠和抗焦虑作用。新型抗精神病药喹硫平镇静催眠作用良好，且长期服用无依赖性。 4.心理治疗 以行为治疗较为常用，具体方法包括松弛疗法、自身控制疗法、沉思训练、生物反馈疗法等。松弛疗法的实施方法如下:安静平卧，先调匀呼吸，力求自然地使呼吸变深变慢。同时依次放松全身各部肌肉，想象某种轻松宁静的情景，以求身心同步松弛，可使生理觉醒水平下降，缩短入睡潜伏期，改善睡眠。 【预防】 1.调节情志《灵枢》曰:“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动。”老年人常因生活经历较多，忧思太过，损伤心脾，故应积极进行心理情志调理，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅。 2.改善环境 改善睡眠环境，对于预防失眠有重要意义，适合人类睡眠的条件如下: (1)颜色 蓝色和绿色是海和树的颜色，对安定情绪有利。 (2)光 人在睡眠时，光亮会刺激视神经，并抑制松果体分泌褪黑素，故睡眠时寝室光线宜暗不宜亮、“静”和“暗”是睡眠的两大要素。 (3)温度 夏天以22.3℃较合适。 (4)湿度 以40％~60％为宜。 3.促进睡眠 中医学对于睡眠障碍的患者常采用多种促进睡眠的方法，尽可能地减少药物的使用，其中常用的方法如下: (1)按摩与导引 可以舒通经脉，缓急止痛，同时也有助于改善睡眠。常用按摩穴位有:头部选印堂、神庭、睛明、攒竹、太阳、角孙、风池等穴；腹部选中脘、气海、关元、天枢等穴；腰部选心俞、肝俞、脾俞、胃俞、小肠俞、肾俞等穴；四肢选内关、大陵、神门、足三里、丰隆、三阴交等穴。方法:头部可采用一指禅推法、揉法、抹法、按法、扫散法、拿法；腹部多采用摩法、按法、揉法；背部可沿脊柱两侧、揉或直擦、横擦，重点揉按背俞穴；四肢穴位多用按、揉手法。 (2)药枕 可用具有芳香清凉、安神定志功效的中药制成药枕，以促进睡眠。药枕要根据季节的不同定期更换枕芯，春季可选用桑叶青蒿枕，以舒达肝气；夏季可选菊花蚕砂枕，以清热除烦；秋季应选绿豆枕，以清燥泻火；冬季宜选灯心枕，以透郁热。 4.合理饮食 不吃对胃肠有刺激性、对大脑有兴奋作用的食物。睡前保持空腹或者吃一点有助睡眠的食物，如牛奶、小米、核桃、蜂蜜。 5.规律生活 保持作息规律，坚持定期体检，适度身体锻炼。 （《中医老年病学》） |
