疼痛 疼痛是指组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。慢性疼痛一般是指持续1个月以上的疼痛，或长期的复发痛转为持续痛。慢性疼痛最大的危害在于降低生活、生命质量。疼痛已经构成一种独立疾病的病理生理过程，是老年人最常见的病症之一。 在65岁以上的老年人群中，约80％至少有一种慢性疾病，较其他年龄阶段的人群更易诱发疼痛。老年慢性疼痛发生率为25％~50％。老年疼痛的流行病学特点为:持续性疼痛的发生率高于普通人群；疼痛程度重，持续时间长；功能障碍与生活行为受限等症状明显增加。 【危险因素】 疼痛不是单纯孤立的临床症状，而是参与疾病病理过程的环节之一。老年人与疼痛相关的疾病发生率高，常见的有骨关节炎、骨质疏松、痛风、脊柱骨折、脑卒中、外周血管疾病、外周神经病、带状疱疹后神经痛、风湿性多肌痛、癌痛等，这些疾病经常共存，使疼痛的临床表现多样化、复杂化。 【病因病机】 外感六淫可单独侵袭人体致病，也和合而袭人，导致经脉闭阻，脉气不通，气血逆乱，不通而痛。异常的情绪变化可导致气机紊乱和脏腑功能失调，引起疼痛。此外，劳倦过度、年老久病，损伤元气，使元气亏虚，无力输送气血精微，使经脉、脏腑失于荣养而出现各种痛证。虚于上，脑府失于荣养，则头晕头痛；虚于下，脏腑升提无力，可见腹部、肛门坠痛，腰腿酸软冷痛。各种原因引起的血虚，使血不上荣，清窍失养，则见头晕头痛；不能荣养滋润四肢百骸，则引起相应部位的疼痛；阴精损耗，阴液不足，不能濡润经脉脏腑，则不荣而痛。 实性疼痛，常因各种病因导致脏腑组织间的气血阻滞，经脉闭阻不通，不通则痛；或者虫毒损伤脏腑，外力损伤筋肉，因而致痛。 【临床表现】 慢性疼痛是老年人常见的病症，被认为是老年人器官老化及病变的一部分。老年人对慢性疼痛的忍耐，易引起病症诊治的延误。持续的疼痛可导致生活质量的下降，包括抑郁和残疾。老年人疼痛好发部位以背部、下肢、头面部居多。疼痛的特点包括以下五个方面: 1.老年患者常多种疾病并存，其中任何一种疾病都可以解释老年患者的疼痛。 2.老年患者对疼痛反应的敏感性下降，对慢性疼痛的忍耐度增高，且精神因素也起很大的作用。 3.有些疾病的隐袭性可延误诊治，如风湿性多肌痛、不典型的心绞痛。 4.老年患者的疼痛由不可治愈性疾病引起的较为多见，如晚期癌症。 5.抑郁、焦虑和老年人慢性疼痛之间的共病现象更普遍。 【评估与诊断】 评估是疼痛诊断与处理的关键。评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于对疼痛治疗效果的评价。疼痛评估内容包括疼痛强度、性质、部位、开始发作及持续的时间、加重或缓解因素、体检、既往疼痛经历与知识、用药史及心理、社会和功能评估等。 1.评估 (1)口述分级(0~5级)评分法 0级 无疼痛； 1级 轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠； 2级 中度疼痛，适当干扰睡眠，需用止痛药； 3级 重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂； 4级 剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状； 5级 无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。 (2)视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS) 是一种比较常用的测量工具。在100mm水平线或垂直线两端分别标有“无痛”(0分)和“剧痛”(10分)，患者可指出代表自己疼痛强度的一点。该方法简单、有再现性，能用数值表达患者的疼痛程度，但需要抽象思维，对文化程度低及认知功能障碍的老年人可能不适合使用。 (3)Wong－Banker面部表情量表 以6种程度不同的画部表情(图8－4)表达疼痛程度，从微笑到哭泣，患者可选择代表其疼痛强度的面部表情，常用于评估认知完整及轻至中度受损老年人的疼痛，具有较好的效度和信度。适用于语言和表达能力受损的患者，但易受情绪、环境等因素的影响。
图8－4 Wong－Banker面部表情 (4)多因素疼痛评分法 MeGill疼痛量表问卷(McGill pain questionnaire，MPQ)是一种多维度的评价方法，可以全面评估疼痛的强度、感觉、情感、时间等。疼痛强度测量使用100mmVAS和一系列0~5数字描述PPI(现时疼痛强度)。MPQ还包括身体空间位置图，患者可以指出疼痛部位。由于MPQ对老年人太复杂且费时，于是又有简化的MPQ(SF－MPQ)，由11个感觉类、4个情感类对疼痛描述的词语及VAS和PPI组成，所有描述词均用0~3分表示“无”“轻”“中”“重”不同程度，适用于老年人。MPQ应用于老年人慢性疼痛易于理解，且与其他疼痛强度量表具有较好的一致性效度，但它并不适合于文化程度低或有认知损害者。 2.诊断 (1)诊断 对老年慢性疼痛患者，应根据其主诉和相关症状、疼痛持续时间、疼痛部位、疼痛性质、加重因素、缓解因素、既往史、药物史、过敏史及详细的体格检查和必要的辅助检查资料等，作出相应判断。 (2)疼痛分类 疼痛有多种分类方法，一般是根据其潜在机制分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛、心理性疼痛和混合性疼痛。 ①伤害性疼痛 是神经通路受到刺激后被激活的生理过程，有潜在或实际的组织损害。 ②神经病理性疼痛 是由外周神经或中枢神经的原发病变或功能障碍引起的，如糖尿病性神经病变、脊神经根炎、疱疹后神经痛、三叉神经痛、丘脑综合征、脑卒中后中枢神经痛和脊髓伤后疼痛。 ③心理性疼痛 没有明显器质性病因，而是由于存在精神障碍或人格障碍，如抑郁症、癔症。 ④混合性疼痛 某些疾病上述三种疼痛特点共存，如癌性疼痛，肿瘤生长可侵犯躯体组织和神经，同时合并抑郁、焦虑，导致疼痛加重。 【辨证论治】 1.外邪阻络证 症状:感受外邪后出现头痛，项强，肌肉疼痛，四肢关节痛，胃脘痛，腹痛，同时伴有恶寒畏风、发热等表症。舌苔薄，脉浮。 治法:祛散外邪，通络止痛。 代表方:荆防败毒散。 2.气滞经脉证 症状:胸满胀痛，周身窜痛，动则稍解，时轻时重，痛无定处，精神不舒，疼痛随着情绪改变而变化。舌苔薄腻，脉弦。 治法:疏肝和络，行气止痛。 代表方:四逆散。 3.瘀血阻络证 症状:疼痛呈针刺样，痛有定处，痛处拒按，入夜加重，或有外伤史。舌质紫暗，有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉涩。 治法:活血祛瘀，通络止痛。 代表方:血府逐瘀汤。 4.痰浊阻脉证 症状:疼痛伴胸部满闷不舒，心下痞闷，咽中有痰阻感，咳吐痰涎，口不渴，头晕目眩，头重昏蒙，纳呆呕恶，或见腹满。舌苔腻，脉滑。 治法:燥湿化痰，泄浊止痛。 代表方:瓜蒌薤白半夏汤、半夏厚朴汤或半夏白术天麻汤。 5.经脉挛急证 症状:挛急而痛，胃部、脘腹、四肢痉挛疼痛，伴肌肉强直，抽搐，拘急，麻木，颤动。舌苔薄，脉弦。 治法:柔筋缓急，解痉止痛。 代表方:芍药甘草汤。 6.气血不足证 症状:疼痛而空，劳则加重，伴面色少华，神疲乏力，心悸失眠，自汗，大便稀溏，小便清长。舌淡苔薄白，脉细弱。 治法:益气养血，和络止痛。 代表方:当归补血汤。 7.阴精亏虚证 症状:隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，伴心烦少寐，盗汗，咽干口燥，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉细数。 治法:滋阴填精，濡养筋脉。 代表方:左归丸。 【西医治疗】 1.治疗原则 明确诊断，对因治疗；病理治疗和心理调节同步进行；多种方法综合运用。 2.治疗措施 (1)药物治疗 ①对乙酰氨基酚:通过抑制中枢神经系统中前列腺素的合成以及阻断痛觉神经末梢的冲动而发挥镇痛作用，用于缓解轻度至中度疼痛。②非甾体药物(NSAIDs):对于持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚，主要用于轻度至中度疼痛的治疗。老年人使用易出现消化道反应。老年患者是使用本类药物的高危人群，使用NSAIDs时要考虑个体特点、服用疗程、药物剂量等因素，采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少风险。一般用于炎性疼痛，如果仅仅镇痛，使用对乙酰氨基酚较安全。常用药物中，布洛芬和双氯酚酸最安全，吲哚美辛和吡罗昔康毒副作用最大，吲哚美辛不适于老年患者。③曲马多:为人工合成的中枢性强效镇痛药，镇痛强度为吗啡的1/8~1/10，镇痛效应具有剂量依赖性，可以减轻慢性疼痛带来的抑郁和焦虑症状，常用于中重度急慢性疼痛。常见不良反应有恶心、呕吐、头晕等，与剂量相关，应遵循从低剂量开始、逐渐加量的原则。建议老年人适当减量使用，或延长给药间隔时间。④阿片类药物:适用于中重度慢性疼痛、躯体功能明显障碍或其他治疗无效的患者。老年人对阿片类药物的治疗作用及副作用非常敏感，要从小剂量开始，逐步滴定至有效镇痛剂量。患者须签署知情同意书。按时给药，以功能改善、缓解疼痛为目的。临床要重视用药物不良反应，并评估药物依赖性，平衡阿片类药物及其他治疗的效果和潜在风险。常用的包括弱阿片类可待因，强阿片类吗啡、羟考酮、芬太尼等。⑤镇痛辅助药:包括抗抑郁药、抗癫痫药、局麻药、N－甲基－D－天冬氨酸受体阻滞剂(氯胺酮)、B族维生素、糖皮质激素、神经安定药等。
图8－5 WHO三阶梯止痛疗法 镇痛药物的使用要符合WHO“三阶梯止痛原则”(图8－5):向患者解释治疗目的，确定镇痛目标；口服给药作为首选途径，按时规律用药，按阶梯用药，做到个体化治疗，密切观察镇痛效果，及时调整药物和药物剂量。 (2)非药物治疗 ①物理疗法:如光疗法、电疗法、磁疗法、超声波疗法、水疗法、按摩等；②心理治疗:如认知行为治疗、接受和承诺疗法、松弛治疗、生物反馈治疗等。③微创介入治疗:一般用于药物及物理治疗效果不佳的慢性顽固性疼痛。可根据老年人慢性疼痛的原因和影像学检查选择相应的治疗方式，如选择性神经根阻滞术、神经根或神经节脉冲射频镇痛术、椎体后凸成形术、鞘内镇痛装置植入术、脊髓刺激电极植入术、各种神经毁损术等。 【预防】 改善老年人的生活质量，增进交际能力及调养心态，维护老年人的各项生理功能，可有助预防疼痛。药物治疗是缓解疼痛的重要手段，恰当使用会使多数患者获得良好止痛效果。由于个体差异很大，应注意患者的有效镇痛量，并遵从用药个体化的原则。 （《中医老年病学》） |
