衰弱 衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态。其核心是老年人生理储备减少或多系统异常，外界较小的刺激即可引起负性临床事件的发生。衰弱是人体内多个系统生理功能和储备的进行性下降，不仅可使老人面对应激时的脆性增加，发生失能、功能下降、住院和死亡的风险增加，还可导致老年人对长期照护的需求和医疗费用增加。 由于衰弱评估方法的不同，各种文献报道的患病率也不尽相同。但总的趋势是患病率随增龄而增加，且女性高于男性；医疗机构中老人衰弱患病率高于社区老人。目前国内研究数据相对较少，诊断标准不统一，纳入人群的异质性较大，衰弱患病率为4.9％~83.4％。
1.遗传因素 基因多态性可能影响衰弱的临床表型。研究发现，衰弱和细胞衰老、DNA修复功能障碍、氧化应激水平、基因表达改变及RNA的种类和功能有关。不同种族的基因多态性可能影响衰弱的临床表型，载脂蛋白E(ApoE)基因、胰岛素受体样基因－2、胰岛素受体样基因－16、C反应蛋白编码区以及维生素B16基因多态性与衰弱发生有关。 2.生长发育 机体在成熟前的生长发育是机体各脏器功能增长蓄积期，这个阶段的营养供给、体力活动(劳动、体育锻炼)等尤为重要。如果生长发育期的蓄积不足，则在老年期更容易罹患衰弱。 3.衰老因素 衰弱的患病率与年龄有着密切的关系。年轻者较易恢复至相对健康状态，这种能力随年龄增加而降低。流行病学调查结果显示，衰弱平均患病率随年龄增长而递增。 4.共病 多病共存是衰弱的危险因素之一。研究发现，心血管疾病与衰弱发病率有独立的相关性。恶性肿瘤、肾功能衰竭、HIV感染以及手术均可以促进衰弱的发生。各种慢性疾病如阿尔茨海默病、帕金森病、肝病等和衰弱的发病率有很强的相关性。 5.营养不良和摄入营养素不足 营养不良是衰弱发生和发展的重要生物学机制。老年人25－羟维生素D<50nmol/L可增加衰弱的发生率。日常能量摄入不足、营养评分较低和摄入营养素缺乏的老人，衰弱发生率增加。 6.人口学特征和生活方式 健康相关行为、社会经济学状态和生活方式与衰弱相关。职业、社会地位及婚姻状况均可影响衰弱发生:未婚和独居者衰弱发生率增加。女性、健康自评差、受教育少和经济状况较差的人群中，衰弱患病率较高。 7.精神心理因素 老年人精神心理状态和衰弱密切相关，焦虑、抑郁可增加衰弱的发生率。 8.药物 老年人多重用药可增加老年人衰弱的发生，不恰当的药物使用也可引起衰弱。 【病因病机】 衰弱或为因虚致病，因病成劳；或为因病致虚，久虚不复成劳。病理性质主要为气、血、阴、阳的虚损。由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以在其病变发展过程中，常见一脏受损，累及他脏；阴损及阳，阳损及阴；气虚无以生血，血虚亦致气损；气虚日久及阳，血虚阴精渐耗。本病终致阴阳俱损，气血共伤，病势日渐发展，病情日趋复杂。 病变部位主要在五脏，尤以脾、肾两脏最为重要。盖因脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，五脏之根。气、血、阴、阳的虚损与脾肾功能衰败关系最为密切。五脏和气血的阴阳功能既各有不同，又密切联系、相互协调，在病理情况下相互影响。如气虚以肺、脾为主，常可影响心、肾；血虚以心、肝为主，还与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，甚则影响到心。故《难经》有“上损及下”“下损及上”的观点。当多脏同病时，由于病情不同，仍有主次之分。亦有仅见一脏病损，而不病及他脏者。 衰弱多为久病痼疾，其预后与体质的强弱、脾肾的盛衰、是否能解除病因、是否得到及时正确的调治等有密切的关系。一般而言，老人凡脾肾未衰，元气未败，饮食尚可，能受补益，脉和缓者，预后较好；反之，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补，舌质淡胖或光红如镜，脉急促细弦或浮大无根，为虚劳逆证表现，常预后不良。 【临床表现】 1.非特异性表现 疲劳、无法解释的体重下降和反复感染。 2.跌倒 平衡功能及步态受损是衰弱的主要特征，也是跌倒的重要危险因素。衰弱状态下，即使轻微疾病也会导致肢体平衡功能受损，不足以维持步态完整性而跌倒。跌倒又会加重衰弱老人的各种并发症的发生。 3.认知障碍及谵妄等脑功能异常 衰弱老人多伴有神经精神方面的异常表现，如轻度认知功能障碍、痴呆，在一些应激状态下患者可以表现出谵妄、幻觉等精神行为异常。 4.波动性失能 患者可出现功能状态的急剧变化，常表现为功能独立和需要别人照料交替出现。 【评估与诊断】 临床评估和研究中多采用Fried衰弱指数(fried frailty index)作为衰弱的诊断标准。符合下列条件≥3条者可以诊断衰弱，不足3条者为衰弱前期，0条为无衰弱健康老人。 ①一年之内体重非故意性下降≥5％。②自我感觉疲劳，上一周内多数时间(≥3天)感到做每件事情都很费力。③握力下降。④步速减慢。⑤低体能，表现为活动量减少，每周体力活动男性≤383kcal/周，女性≤270kcal/周。 按照不同的诊断标准，可以将衰弱分为不同的等级。Rockwood K等人将衰弱按照老年人的功能状况分为9级，对临床评估重度功能受损患者更有价值。SOF指数是专门用于评估老年女性衰弱的较为简便的量表，包括三个问题:发现体重下降≥5％；在不用手臂的情况下，不能坐在椅子上反复站起来5次；精力下降，即否认自身精力充沛。受试对象满足2个或者2个以上条目的为衰弱，满足1个条目的为衰弱前期或者中间状态，无以上任何条目的为无衰弱。 【辨证论治】 1.气虚证 (1)肺气虚证 症状:气短不足以息，动则益甚，少气懒言，自汗乏力，咳嗽无力，痰液清稀，时寒时热，平素易于感冒，面色苍白。舌淡，脉虚无力。 治法:补益肺气，益卫固表。 代表方:补肺汤。 (2)心气虚证 症状:心悸气短，动则尤甚，神疲体倦，面色淡白或白，自汗。舌淡苔白，脉虚弱。 治法:益气养心，宁心安神。 代表方:七福饮。 (3)脾气虚证 症状:纳少腹胀，食后尤甚，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。舌淡苔白，脉弱。 治法:健脾益气。 代表方:加味四君子汤。 (4)肾气虚证 症状:腰膝酸软，神疲乏力，听力减退，小便频数而清，或尿后余沥不尽，或夜尿频多，女子白带清稀。舌淡苔白，脉沉弱。 治法:补肾益气。 代表方:大补元煎。 2.血虚证 (1)心血虚证 症状:心悸怔忡，失眠多梦，眩晕健忘，面色不华，口唇色淡。舌淡苔白，脉细弱。 治法:养血宁心，安神定志。 代表方:养心汤。 (2)肝血虚证 症状:头晕目眩，视力减退，面色不华，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，筋惕肉。舌淡苔白，脉细弦。 治法:补血养肝，柔筋明目。 代表方:四物汤。 3.阴虚证 (1)肺阴虚证 症状:干咳或痰少而黏，则痰中带血，咽干甚或失音，潮热盗汗，颧红。舌红少津，脉细数。 治法:润肺止咳，清热养阴。 代表方:沙参麦冬汤。 (2)心阴虚证 症状:心烦，失眠，潮热，盗汗，颧红，或口舌生疮。舌红少津，脉细数。 治法:滋阴清热，养心安神。 代表方:天王补心丹。 (3)脾胃阴虚证症状:口燥咽干，不思饮食，脘部灼热隐痛，干呕呃逆，面色潮红，大便干结。舌红少苔或无苔，脉细数。 治法:滋阴养液，调胃和中。 代表方:益胃汤。 (4)肝阴虚证症状:头晕，耳鸣，目干畏光，视物模糊，急躁易怒，肢体麻木，筋惕肉，面色潮红。舌干红，脉弦细数。 治法:滋养肝阴，养血柔肝。 代表方:补肝汤。 (5)肾阴虚证 症状:腰膝酸软，眩晕耳鸣，甚则耳聋足痿，失眠多梦，男子遗精，女子闭经，五心潮热盗汗，溲黄便干。舌红少津，脉细数。 治法:滋补肾阴，强壮腰膝。 代表方:左归丸。 4.阳虚证 (1)心阳虚证 症状:心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸闷痛，形寒肢冷，面色苍白。舌淡或紫暗，脉细。 治法:温通心阳，健脾益气。 代表方:保元汤。 (2)脾阳虚证 症状:腹胀纳少，喜温喜按，形寒，四肢不温，神疲乏力，受凉或饮食不慎而加剧，大便溏薄或完谷不化。舌质淡，苔白，脉弱。 治法:温中健脾。 代表方:附子理中丸。 (3)肾阳虚证 症状:腰膝酸软，畏寒肢冷，男子遗精阳痿。多尿，或小便不禁，下利清谷或五更泄泻。舌质淡胖，有齿痕，苔白，脉沉弱。 治法:温补肾阳。 代表方:右归丸。 【综合治疗】 积极预防和治疗衰弱对老年个体、家庭及社会均有很大益处，尤其早中期干预效果良好。目前对衰弱的干预和治疗尚停留在探索阶段，一些学者根据衰弱的病因和病理生理改变提出了可能有效的方法和药物，尚需要更多证据支持。临床使用药物时，需根据每位患者的具体情况权衡利弊。坚持锻炼则是预防和治疗衰弱的重要措施。团队参与进行的老年综合评估，全面且个体化的护理服务对衰弱老人也非常重要，需持续于整个干预过程中。 1.运动锻炼 体育锻炼是提高老年人生活质量和功能的最有效方法。阻抗运动与有氧耐力运动是预防和治疗衰弱状态的有效措施。运动是在做好安全风险评估和对老人保护的前提下进行的，应根据患者的个人兴趣、训练条件和目的选择运动强度、频率、方式和运动时间。重度衰弱患者可选用被动运动的方式进行康复。 2.营养支持 能改善营养不良衰弱老人的体重下降，降低病死率。营养支持治疗包括补充蛋白质、微量元素以及维生素D。体育锻炼结合补充蛋白质可以增进肌容量，从而改善衰弱状态。由于老年人代谢的变化，日常所需要的蛋白质及氨基酸要略高于年轻人。维生素D(常联合钙剂)可以提高神经、肌肉的功能，并能预防跌倒、骨折和改善平衡能力。 3.共病和多重用药管理 共病可能是衰弱的潜在危险因素，如抑郁、痴呆、心力衰竭、肾衰竭、糖尿病、营养不良、骨质疏松等。衰弱的预防和治疗应包括积极管理老年人现患共病，尤其重视处理可逆转疾病，及时纠正不恰当的用药。 4.多学科团队合作的医疗护理模式 老年人综合评估对衰弱老人非常重要，并可使其得到最大获益。衰弱护理应以患者为中心，强调多学科团队合作，对衰弱老人行综合评估和管理。团队应包括老年科医生、护理人员、临床药师、康复治疗师、营养师、专科医师和社会工作者。需要长期照护和住院老年患者的急性照护均应以提高功能为目标。同时医疗护理模式必须个体化，强调尊重老年人意愿，保持老年人自己的价值观。 5.减少医疗伤害 对衰弱老人来说，各种侵入性的检查和治疗会带来更多的并发症，甚至会增加患者的负担并损害其生活质量。因此，对中重度衰弱的老人应该仔细评估，避免过度医疗行为。 6.药物治疗 目前尚无可靠证据证明药物对衰弱有益，可能涉及抗炎药物、激素类似物、性激素受体调节剂、血管紧张素转化酶抑制剂等。使用这些药物时，需根据患者的具体情况权衡利弊。 【预防】 衰弱早期的“窗口期”进行干预，可以有效逆转衰弱。衰弱最佳预防策略包括积极的生活方式，科学的饮食，适量、规律的运动，良好的心态，有效控制慢病和老年综合征。临床应早期识别衰弱老人或衰弱高危老人，及早干预，防止衰弱进展和临床负性事件的发生，维持或提高老人的功能状态，进而提高其生活质量。 （《中医老年病学》） |
