肌少症 肌少症，又称肌肉衰减征或肌容积减少，是与年龄相关的肌肉质量的减少，并对机体的力量、代谢率、功能等产生负性的影响，最终导致生活质量的下降。肌少症与活动障碍、跌倒、低骨密度及代谢紊乱密切相关，是老年人生理功能逐渐减退的重要原因和表现之一。肌少症会增加老年人的住院率和医疗花费，严重影响老年人的生活质量，甚至缩短老年人的寿命。 据推测，全球目前约有5000万人罹患肌少症，预计到2050年患此症的人数将高达5亿。在亚洲，老年人肌少症的估计患病率为4.1％~11.5％。 【危险因素】 老年肌少症的病理机制复杂，多种风险因素和机制参与其发生。 1.内在因素 最重要的是老年人体内合成的激素(如睾酮、雌激素、生长激素、胰岛素样生长因子－1)减少，使肌肉蛋白的合成减少；同时，肌纤维凋亡活性增强，促炎症因子(特别是TNF－α，IL－6)增加，自由基积聚引起的氧化应激，肌细胞线粒体功能的改变和α－运动神经元数目的减少，均造成肌细胞蛋白分解增加，最终导致分解代谢大于合成代谢，肌肉质量减少。 2.外在因素 蛋白质营养不良是最主要的因素之一，维生素D摄入减少或合成能力不足均会导致肌肉质量的减少和功能的下降，引起跌倒和骨折等不良后果。同时，由于老年人味觉和嗅觉减退、牙齿不好、消化吸收障碍、抑郁或服用药物等因素，极易造成食欲缺乏甚至厌食，引起营养素摄入不足和吸收率下降。而安静久坐的生活方式、长期卧床休息或零重力条件也可引起肌肉蛋白的丢失。老年人还可能因合并有心、肺、肝、肾、脑等器官功能衰竭，炎症性疾病，恶性肿瘤或内分泌疾病等，从而进一步加剧肌肉容积的减少。 【病因病机】 本病多因外感温热毒邪、内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节、跌打损伤以及接触毒性药物引起，致五脏虚损，精津不足，气虚亏耗，肌肉筋脉失养。 肌少症病变部位在筋脉肌肉，病变涉及脾(胃)、肺、肝、肾。基本病机为津液、气血、精髓亏虚，不能濡养肌肉筋脉。津液、气血、精髓生成输布有赖于脾胃的生化、肺的布散、肝的藏收和肾的施布，相互协调为用。湿热毒邪灼肺，耗伤津液，则肌肤筋脉失其濡养，可致手足痿弱不用；脾胃虚弱，运化不健，气血生化乏源，脾不能为胃行其津液，肌肉、筋脉失于濡养，以致肢体痿软无力；久病体虚，劳欲太过，肝肾精血亏损，不能濡养筋骨，皆可致骨弱筋软无力。肝肾主藏精血，久病迁延，势必损及肝肾，耗伤精血，以致肌肉消瘦，筋骨痿弱不用。 本病病理性质有虚实之分，而以热证、虚证为多，亦可见虚实夹杂。外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病者，脾胃虚弱，肝肾亏损，年老久病，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可兼有湿热痰瘀，表现为本虚标实之证。病至后期，脾肾精气溃败，病情危笃。足少阴脉贯行舌根，足太阴脉上行夹咽，连舌本，散于舌下。脾肾精气虚损则舌体失去支持；脾气虚损，无力升清，肾气虚衰，不能纳新，则宗气生成乏源，可见舌体瘫软、呼吸和吞咽困难等凶险之候。 【临床表现】 1.跌倒 肌少症造成肌肉力量下降，在日常生活中下肢抗重力肌表现尤为突出，踝背屈肌、股四头肌容积减少30％即可明显增加跌倒风险。同时，伴随肌容积的减少，下肢本体感觉减退，神经反应速度下降，均使老年人无法很好地应对周围环境的变化，进一步增加了跌倒的风险。 2.骨折 肌容积的减少导致骨所受应力下降，骨骼缺乏刺激，骨母细胞活动减少引起骨质疏松。同时，在跌倒时萎缩的肌肉对骨骼的保护不足也使骨折的风险增加。大量研究表明，老年人群骨折与肌量减少、肌力下降、跌倒增加、骨量减低密切关联。 3.生活质量下降 主要表现为提重物、下肢负重、久行久站等活动受限，及逐渐减退的职业活动能力、交际能力和日常生活活动能力，并导致生活质量的下降。 4.增加死亡风险 老年人过快地出现严重的四肢肌肉减少，体重指数下降，死亡率随之增加。研究显示亚洲人体重指数与死亡率的关系密切，体重过低(BMI≤15)者死亡率增加2.8倍。 【评估与诊断】 1.评估 肌少症判定应综合肌量和肌肉功能的评估，主要评估指标有肌量减少、肌强度下降、日常活动功能失调等。 (1)肌肉量 目前肌少症相关研究中测评骨骼肌量的方法主要有CT、MRI、双能X线吸收法(DXA)以及生物电阻抗法(BIA)等。其中，CT和MRI可以准确区分脂肪与其他组织，被认为是估计骨骼肌量的金标准，但费用高、仪器不便携带以及有放射线暴露，在一定程度上限制了这两种方法的临床应用。DXA是临床常用测量骨密度的方法，因其能够区分不同密度的组织，可以较为准确地测量骨骼肌量，且放射线暴露少，是用于肌少症诊断与研究的较好方法，但也因设备不能携带限制了该方法在院外场所的应用。BIA法用于肌少症的相关研究，其信度和效度也得到初步验证。BIA设备便于携带、测评方法简单、耗时少、重复性较好，可作为无法使用DXA时的替代方法。 (2)肌肉质量 ①肌力:包括上下肢肌力的测量。可根据握力判断上肢肌力，握力也被认为是最简单有效的评价肌力的方法。应注意的是，上肢骨关节疾病(如类风湿关节炎)、是否为优势手以及测量姿势等均会影响测量结果，在实际测量时应予以考虑。下肢肌力可采用伸屈膝等长力矩等方法评估。②肌肉功能:评估肌肉功能的方法有常规步速、6min步行测试、爬梯测试(SCPT)、简易机体功能测试(SPPB)、站立行走测试(TGGT)等。其中，SPPB通过站立测试、平衡测试和步行测试评价受试者的平衡、步速、肌力及耐力，是临床中标准的测试运动功能的方法。常规步速测试是SPPB的一部分，即记录日常步速下行走一段距离(一般为4~6m)所需要的时间计算出步速，用于评价步行能力。因简单方便，也是应用较广的评估方法。此外，6min步行测试可用于评价耐力，SCPT可用于评价下肢爆发力，TGGT可用于测试静态和动态平衡能力。 2.诊断 筛查与评估步骤如图8－6:①先进行步速测试。若步速≤0.8m/s，则进一步测评肌量；步速>0.8m/s时，则进一步测评手部握力。②若静息情况下，优势手握力正常(男性>25Kg，女性>18Kg)，则排除肌少症；若肌力低于正常，则要进一步测评肌量。③若肌量正常，则排除肌少症；若肌量减低，则诊断为肌少症。 图8－6 肌少症的筛查与评估流程图
【辨证论治】 1.肺热津伤证 症状:发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌红苔黄，脉细数。 治法:清热润燥，养阴生津。 代表方:清燥救肺汤。 2.湿热浸淫证 症状:起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见手足麻木微肿，扪之微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。 治法:湿热利湿，通利经脉。 代表方:加味二妙散。 3.脾胃虚弱证 症状:起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。 治法:补中益气，健脾升清。 代表方:参苓白术散合补中益气汤。 4.肝肾亏虚证 症状:起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿。舌红少苔，脉细数。 治法:补益肝肾，滋阴清热。 代表方:虎潜丸。 5.脉络瘀阻证 症状:久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩。舌质黯淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。 治法:益气养血，化瘀通络。 代表方:圣愈汤合补阳还五汤。 【综合治疗】 1.运动疗法 运动是获得和保持肌量和肌力最为有效的手段之一。在中老年期坚持运动可以保持肌量、肌力和骨量。老年人运动方式的选择需要因人而异。采用主动运动和被动活动、肌肉训练与康复相结合的手段，能达到增加肌量和肌力，改善运动能力和平衡能力，进而减少骨折的目的。 2.营养疗法和维生素D补充 多数老年人存在热量和蛋白质摄入不足。因此，建议老年人在日常生活中要保持平衡膳食和充足营养，必要时考虑蛋白质或氨基酸营养补充治疗。维生素D不足和缺乏在人群中普遍存在，在不能经常户外活动的老年人中更是如此，此类患者往往表现为肌肉无力、活动困难等。在老年人群中，筛查维生素D缺乏的个体，补充普通维生素D对增加肌肉强度、预防跌倒和骨折更有意义。 3.药物治疗 目前还没有专门用于肌少症的药物，临床上治疗其他疾病的部分药物可能使肌肉获益，进而扩展用于肌少症，包括同化激素、β肾上腺能受体兴奋剂、血管紧张素转换酶抑制剂、生长激素等。 4.康复治疗 主要包括运动疗法和物理因子治疗。有氧运动和抗阻训练均能减少随着年龄增加的肌肉质量和肌肉力量的下降。对缺乏运动或受身体条件制约不能运动的老年人，可使用水疗、全身振动和功能性电刺激等物理治疗。此外，电磁场、超声等在肌肉减少的防治中也有一定作用，但具体作用机制和应用条件还有待进一步明确。 【预防】 肌少症是常常被忽视的老年问题，鉴于肌少症对老年人健康有重要影响，推荐对在社区居住的老年人如有下列临床情况者要进行重点筛查，包括近期出现功能下降或功能受损，非意愿性身体质量下降(1个月内超过5％)，抑郁情绪或认知功能损害，反复跌倒，营养不足，慢性疾病(如慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病、结缔组织疾病、结核感染以及其他慢性消耗性疾病)等。此外，临床工作中应扩宽思路，提高对老年人群常常共存的两种疾病即肌少症与骨质疏松症的认识，同步考虑这两种密切相关疾病的诊断，并对肌少症给予积极有效的防治。 （《中医老年病学》） |
