肺炎 肺炎(pneumonia)是由感染与非感染因素所导致的终末气道、肺泡及肺实质的炎症。其中肺实质炎症反应发生在60岁以上的个体或群体，称为老年人肺炎(the elderly pneumonia)。年龄是影响肺炎发病与转归的重要因素之一，随年龄的增长，肺炎的发病率与死亡率均相应增加。与一般人群相比，老年人肺炎病情严重，缺乏明显的呼吸系统症状，常以自身基础疾病或肺外表现为首发症状，体征多不典型，病情进展快，易致重症肺炎。基础疾病与严重合并症是老年人肺炎死亡率上升的主要原因，早期诊断与治疗可以改善预后。 本病属于“风温肺热”“咳嗽”“喘证”范畴。 【病理机制】 由于呼吸道组织结构退行性变、易合并多种慢性基础疾病、免疫减弱等原因，老年人具有肺炎易感性。细菌、非典型病原体、病毒、真菌等均可导致肺炎，就老年人肺炎的病原体分布而言，细菌仍占主要地位。老年人肺炎病原菌的分布常与儿童和中青年有所不同，而且受生活环境和机体状态的影响较大。老年人常常由于误吸引起吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)，根据发病场所不同又分为社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变，易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。 【病因病机】 本病多由外邪侵袭，肺卫受邪或正气内虚，内生邪毒，抗邪无力所致。衰老积损为老年肺炎发病的基础，热毒损肺为起病和进展的关键。 本病病位在肺，与脾、心关系密切。主要病理因素为痰、热、毒胶着为患，互为因果。邪气入里化热，酝酿痰毒，邪热与痰毒胶结，耗伤气阴；热邪发散，伤阴耗气，正气更虚，则抗邪无力；痰毒壅滞肺中，阻滞肺气，郁久化热，更伤气阴。可见，热盛为毒，痰因热起，热、痰、毒胶着为患，耗伤气阴而又助热成痰酿毒。痰、热、毒进一步侵害脏腑，导致耗气、阴伤、血瘀等一系列病理后果。老年患者常见多种宿疾缠绵不愈，久病入络，瘀血内停；又正气不足，气血不畅，加之风热毒邪炽盛，热灼血黏，痰瘀互阻，致使病情缠绵难愈。若平素正气不足，热邪内陷，逆传心包，蒙蔽心窍，甚至出现邪闭正脱等危证，表现为神昏谵语、喘脱、厥脱等，多预后不良。总之，老年肺炎病理性质多为本虚标实，本虚以气虚、阴虚、气阴两虚为主，标实以痰、热、毒为主，可兼见瘀证。在疾病的早期、中期，以标实为主；恢复期多以气阴两虚、肺脾气虚为主。 【诊断要点】 本病起病隐匿，临床表现不典型，必须详询病史，注意呼吸道症状与体征，结合实验室检查，特别是X线胸片综合分析，方可作出及时正确的诊断。临床上患者多无发热、咳嗽、咳痰等典型肺炎症状。常表现为健康状况逐渐恶化，包括食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、头晕、急性意识模糊、体重减轻、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神萎靡或跌倒等非特异性症状。心动过速、呼吸急促常常是老年肺炎的早期表现，另一方面则表现为基础疾病的突然恶化或恢复缓慢。此外，老年患者重要器官储备功能差，易合并各种并发症。临床最常见的并发症为呼吸衰竭和心力衰竭，酸碱失衡、水电解质紊乱、消化道大出血、急性心梗及多器官功能衰竭亦常见。确诊肺炎，胸部X线检查是必需的。由于CT对于肺炎诊断的敏感性与特异性均高于X线检查，故老年患者应及时进行CT检查。血常规、生化检查、血培养、血气分析、痰培养等有利于疾病程度和预后的判断。 病情评估对于老年肺部感染十分重要，结合我国目前临床实际情况，重症肺炎诊断的主要标准是:①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准是:①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg，需要积极的液体复苏。符合1项主要标准，或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，并建议收入ICU治疗。 根据影像学检查、病原学检查等，本病应与肺癌、肺脓肿、肺结核、肺栓塞、非感染性肺间质疾病相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 本病辨证以本虚标实为要。早期阶段，以实证为主，风热、风寒等邪气侵袭肺卫，正邪相争，表现出咳嗽、咯痰、发热等；部分老年人由于正气亏虚，正邪相争不明显，肺气郁闭不甚，上述症状表现轻微，主要见乏力、心慌、纳差、嗜睡等症。疾病中后期，以虚实夹杂证为多。虚多为气阴两虚，虚损积久难复，并为痰瘀所生之因；实多为痰瘀互结。故邪实正虚贯穿于老年人肺炎始终。 2.治疗原则 本病治疗以祛邪扶正为原则，重在清热解毒扶正，并根据病位之不同和热、痰、毒的性质及兼夹之异采用不同方法。病情发作时，当以清热解毒化痰为主以祛邪实。病情恢复以虚为主时，兼热、痰、毒稽留未尽，宜益气养阴、补益肺脾为主。若出现热入心包、邪陷正脱，当需清心开窍、扶正固脱。 3证治分类 (1)风热袭肺证 症状:发热、恶风，鼻塞、流浊涕，咳嗽，痰白黏或黄，或咯痰不爽，咽干，口干，咽痛。舌尖红，苔薄白或黄，脉浮数。 证候分析:风热客表，营卫失和，故发热、恶风；风热之邪从口鼻而入，鼻咽部先受其邪，故鼻塞、鼻窍干热、流浊涕，口干，咽干，咽痛；风热袭肺，肺失宣降，肺气上逆，故咳嗽；热灼肺津，故咯痰不爽或痰白黏或黄；舌尖红，苔薄白或黄，脉浮数皆为风热袭肺之征。 治法:疏风清热，清肺化痰。 代表方:银翘散加减。 常用药:银花、连翘、牛蒡子、薄荷疏风清热；前胡、桔梗、、桑白皮、黄芩、芦根清肺化痰。 咽喉肿痛者，加射干、马勃清热利咽；头痛目赤者，加菊花、桑叶清肝明目；喘促者，加麻黄、生石膏清热平喘；口渴者，加天花粉、玄参益气生津；胸痛明显者，加延胡索、全瓜蒌理气止痛；若热毒炽盛，气血两燔，改用清瘟败毒饮清热解毒，凉血泻火。 (2)表寒里热证 症状:发热，恶寒，无汗，肢体酸痛，咳嗽，咳痰，痰黄或白黏，咯痰不爽，咽干，咽痛。舌质红，苔黄或黄腻，脉数或浮。 证候分析:风寒之邪在表不解，故发热，恶寒，无汗；风寒入里化热或里有蕴热，复受风寒，则寒束于外，热郁于内，致使肺失宣肃，热灼津为痰，故咳嗽，痰黄或白黏，咯痰不爽，咽干，咽痛；舌质红，苔黄或黄腻，脉数或浮皆为外寒内热之征。 治法:疏风散寒，清肺化痰。 代表方:麻杏石甘汤合清金化痰汤加减。 常用药:炙麻黄、荆芥、防风疏风散寒；生石膏、全瓜蒌、栀子、黄芩、陈皮清肺化痰；杏仁、桔梗、桑白皮宣肺止咳。 恶寒无汗、肢体酸痛者，加羌活、独活通络止痛；往来寒热不解、口苦者，合小柴胡汤和解表里。 (3)痰热壅肺证 症状:咳嗽，痰多，痰黄黏，胸痛，发热，口渴，面红，尿黄，大便干结，腹胀。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析:风寒入里化热，或肺胃素有蕴热，或湿痰蕴久化热，皆可形成痰热，胶结于肺，壅塞气道，故咳嗽，痰多，痰黄黏；邪气阻滞肺络，则致胸痛；肺与大肠相表里，泄热于大肠故大便干结，腹胀；热邪熏蒸故发热，口渴，面红，尿黄；舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为痰热壅肺之征。 治法:清热解毒，宣肺化痰。 代表方:清金化痰汤加减。 常用药:瓜蒌、贝母、桑白皮、桔梗清肺化痰，宣肺止咳；麦冬、知母养阴清热，润肺止咳；栀子、鱼腥草、黄芩清热解毒。 咳痰腥味者，加金荞麦、生苡仁、冬瓜仁清热排脓；咳嗽带血者，加白茅根、侧柏叶凉血止血；热盛心烦者，加金银花、栀子、黄连清热除烦；痰鸣喘息而不得平卧者，加葶苈子、射干清热化痰；胸痛明显者，加延胡索、赤芍、郁金行气活血；热盛伤津者，加麦冬、生地、玄参养阴生津。 (4)痰湿阻肺证 症状:咳嗽，咳痰，气短，痰多、白黏，或痰易咳出，泡沫状，胃脘痞满，纳呆，食少。舌质淡，苔白腻，脉滑或弦滑。 证候分析:脾虚健运失常，以致痰湿内生，上渍于肺，阻碍气机，故咳嗽痰多、白黏，或痰易咳出，泡沫状；痰阻胸膈，气机不畅，故气短；脾胃虚弱，故胃脘痞满，纳呆，食少；舌质淡，苔白腻，脉滑或弦滑皆为痰湿阻肺之征。 治法:燥湿化痰，宣降肺气。 代表方:三子养亲汤加减。 常用药:白芥子、紫苏子、莱菔子降气化痰；法半夏、茯苓、枳实、陈皮、杏仁燥湿化痰。 痰从寒化，畏寒、痰白稀者，加干姜、细辛温化寒痰；痰多咳喘，胸闷不得卧者，加麻黄、薤白、葶苈子宣肺化痰，宽胸利气；脘腹胀闷，加木香、焦槟榔、白豆蔻行气化痰。 |
