(5)肺脾气虚证 症状:咳嗽，声低无力，痰多清稀，气短，乏力，纳呆，食少，胃脘胀满，腹胀，自汗，易感冒。舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔薄白，脉沉细。 证候分析:年老体弱，肺脾气虚，肺气虚则卫外不顾，易受外邪侵袭，肺气上逆则咳嗽，脾虚健运失常，则纳呆、食少、胃脘胀满、腹胀；气虚则气短，乏力；肺气虚弱，卫外不固则自汗；舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔薄白，脉沉细皆为肺脾气虚之征。 治法:补肺健脾，益气固卫。 代表方:参苓白术散加减。 常用药:党参、茯苓、白术、莲子、扁豆、山药益气健脾，培土生金；杏仁、陈皮、枳壳、白蔻仁理气化痰。 咳嗽明显者，加款冬花、紫菀止咳化痰；纳差不食者，加神曲、炒麦芽健脾消食；脘腹胀闷，减黄芪，加木香、莱菔子行气宽中；虚汗甚者，加浮小麦、煅牡蛎收敛止汗；寒热起伏，营卫不和者，合桂枝汤调和营卫。 (6)气阴两虚证 症状:咳嗽，干咳少痰，或咯痰不爽，自汗，盗汗，手足心热，口干或渴，气短乏力。舌质淡红，舌体瘦小、苔少，脉沉细。 证候分析:本证多见于年老体弱者或疾病后期，邪去大半而正气已虚。前期痰、热、毒内盛，伤阴耗气，终致气阴两虚，阴虚内燥，肺失滋润，以致肃降无权，肺气上逆则咳嗽；阴虚肺燥，故少痰，或咯痰不爽；肺气不足则气短、乏力；卫外不固则自汗；阴虚火炎于上，故口干或渴，盗汗，手足心热；舌质淡红，舌体瘦小、苔少，脉沉细皆为气阴两虚之征。 治法:益气养阴，润肺化痰。 代表方:生脉散合沙参麦冬汤加减。 常用药:太子参、沙参、麦冬、山药、玉竹、地骨皮益气养阴；川贝母、百合、桑叶、天花粉润肺化痰；五味子敛肺止咳。 咳嗽甚者，加百部、炙枇杷叶、杏仁润肺止咳；低热不退者，加银柴胡、白薇清虚热；盗汗明显者，加煅牡蛎、糯稻根须收敛止汗；呃逆者，加竹茹、炙枇把叶和胃止呕；纳差食少者，加炒麦芽、炒谷芽健脾消食；气阴两虚，余热未清者，症见身热多汗、心烦、口干渴，舌红少苔、脉虚数者，合竹叶石膏汤清热生津，益气和胃。 (7)热陷心包证 症状:咳嗽甚则喘息、气促，心烦不寐，神昏谵语或昏愦不语，高热，大便干结，尿黄。舌红绛，脉滑数或脉细。 证候分析:痰热壅肺，肺失宣降，故咳嗽甚则喘息、气促；热邪内陷，灼液为痰，痰热蒙蔽包络，阻塞窍机，扰乱心神，故心烦不寐，神昏谵语或昏愦不语；邪热内盛，故高热，大便干结，尿黄；舌为心之苗，心包热盛，窍机不利，则舌色深绛；舌红绛，脉滑数或脉细皆为热陷心包之征。 治法:清心凉营，豁痰开窍。 代表方:清营汤合犀角地黄汤加减。 常用药:水牛角、黄连、栀子、天竺黄、银花、连翘清营泻热；生地黄、玄参、麦冬凉营养阴；赤芍、丹参和营通络；石菖蒲清心开窍。 谵语、烦燥不安者，加服安宫牛黄丸清热解毒，镇惊开窍；抽搐者，加钩藤、全蝎、羚羊角粉息风定惊；口唇紫绀，舌有瘀斑、瘀点者，加丹皮、紫草凉血化瘀；腑气不通者，加生大黄、芒硝通腑泄热。 (8)邪陷正脱证 症状:呼吸短促，气短息弱，神志异常，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，面色潮红，身热，烦躁。舌质淡、绛，脉微细或疾促。 证候分析:感受风热，病邪太盛，极易转变成热毒，伤津耗气，气血运行不畅，瘀血内阻，或痰瘀热毒凝结，进一步耗伤正气，则阴竭阳脱。阴竭者面色潮红，身热，烦躁；阳脱者呼吸短促，气短息弱，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷；热毒内陷，清窍不利，则神志异常；舌质淡、脉微细为阳脱之象，舌质绛、脉细或疾促为阴竭之象。 治法:益气救阴，回阳固脱。 代表方:阴竭者以生脉散加味，阳脱者以四逆加人参汤加味。 常用药:生脉散加味以生晒参、麦冬、五味子、山茱萸益气救阴；煅龙骨、煅牡蛎止汗固脱；四逆加人参汤加味以红参、制附子、干姜回阳救逆。 低热不退者，加青蒿、银柴胡清虚热；咳甚者，加百部、炙枇杷叶润肺止咳；食少纳差者，加炒麦芽、炒谷芽健脾消食；腹胀者，加佛手、香橼皮行气宽中。 【西医治疗】 1.一般治疗 卧床休息，多饮水，促进排痰；防寒保暖、补充足够的热量。 2.控制感染 抗感染是肺炎治疗的重要环节，包括经验性治疗与抗病原体治疗两个方面。老年肺炎患者的抗感染治疗需充分考虑到患者本身情况、致病菌特点和药物三方面因素，抗生素的使用原则是“早期”“适当”“足量”“短程”。首先应确定患者发生感染的地点和时间，这直接影响着病原菌的流行病学特点和患者的预后。其次应对患者免疫状态、基础疾病、临床表现等情况全面评估，以评判疾病严重程度，病情重者需入院治疗甚至入ICU治疗。选用抗生素时，还应注意老年患者的基础疾病，如氨基糖苷类抗生素和大部分头孢菌素是从肾脏排泄，故肾功能减退的患者应慎用；头孢哌酮、大环内酯类抗生素等从肝脏清除，有肝功能损害的患者应慎用；合并心力衰竭的患者，应控制输液量；合并基础疾病的患者，多有长期用药史，选择抗生素时应注意对基础疾病的影响，以及与其他药物的相互作用。因此，对于老年肺炎患者，如果能确定病原体，则针对性治疗；如果不能确定病原体，应尽量选用抗菌谱广、耐药少、作用快、排泄快、毒性小的抗生素，并充分考虑致病菌的种类和药物的血药浓度与不良反应。 老年肺炎经验性抗感染治疗建议为:①既往健康的患者，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等感染较多见，可首选青霉素类，喹诺酮类，第二、三代头孢类抗生素。②慢性疾病合并肺炎，以肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等感染较多见，应联合应用抗生素，如第三代头孢菌素或半合成青霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，加或不加大环内酯类。③医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β内酰胺类、广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。④重症肺炎应选择广谱的强有力的抗生素，并足量、联合用药。正常人抗生素的使用疗程为7~10天，老年人可能会延长。 3.营养支持治疗 老年人在感染状态下，由于应激状态以及抗生素等药物对胃肠道黏膜、菌群的影响，患者容易出现，营养不良可严重损害肺的防御和免疫功能，影响治疗与预后。因此，为纠正贫血、低蛋白血症，满足机体感染时所需能量，增强患者自身抵抗力，提高治愈率，可酌情补充氨基酸、白蛋白、新鲜血浆等，对老年肺炎的预后具有重要的意义。 4.防治并发症 严密监测血气、水电解质、酸碱平衡情况，监测肝、肾功能，防止药物毒性反应，警惕呼吸衰竭、多脏器功能衰竭等。 5.支持、对症和并存病的处理 包括止咳平喘，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，改善低氧血症。发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿时，应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。罹患老年肺炎，原有慢性疾病(并存病)可恶化，所以在治疗肺炎的同时应加强基础疾病的治疗，如控制血压、血糖，改善心脑循环，纠正心力衰竭等。 【综合治疗】 1.针灸治疗 ①选穴以手太阴、阳明经穴为主，根据病情之虚实分别用补、泻之法，常取肺俞、太渊、曲池、尺泽、鱼际、膏肓等穴。气阴两虚者可选肺俞、脾俞、合谷等穴，用补法。邪陷心包，选十宣、曲泽、百会、人中、委中、内关、涌泉，用泻法。邪陷正脱者，急取神阙、关元艾灸以回阳救逆，酌取人中、十宣以开窍苏厥。②灸法适用于老年肺炎非热证类患者及恢复期。用艾条温和灸气海、双侧足三里可培补脾胃，振奋脾阳，使气血充足，正气强盛，则邪气利于消退。 2.火罐治疗 在肺炎的恢复期，可采用火罐治疗。辨证取穴:风热闭肺者，取大椎、肺俞、风门、大杼；痰热壅肺者，取肺俞、风门、大杼、脾俞、大肠俞；痰浊阻肺者，取肺俞、风门、大杼、脾俞、肾俞。操作:左右配对取穴，用闪罐、走罐等手法，或依据个体的耐受程度决定留罐的时间。 3.饮食调理 注意供给营养丰富、容易消化的清淡饮食。可根据食欲、消化情况，以流质食物为主，热退后改为半流质或软饭。患者因发热、咳嗽、呼吸较快，丢失水分较多，特别要注意少量多次饮水，可多饮粥、汤、果汁等。因缺氧可有呕吐、腹泻甚至肠麻痹，因此在食物选择上应禁忌坚硬和含膳食纤维高、有刺激性的食物，禁食大蒜、洋葱等，以免加重咳嗽、气喘等症状。多吃具有清热化痰作用的水果，如雪梨。 4.心理疏导 帮助老年患者树立战胜疾病的信心，保持乐观向上的精神状态，采取健康的生活方式，减少和消除危险因素的作用，调整饮食结构，参加适宜的运动与耐寒锻炼，增强体质，可提高老年肺炎的治愈率，降低发病率，减少死亡率。 【临证备要】 1.热毒损肺为发病的关键因素 衰老积损和热毒损肺是老年肺炎的主要病机之一。衰老正虚、宿疾积损为其发病的基础，热毒损肺为发病的关键因素。毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，变由毒起，毒与肺炎的发生、发展、转归可谓关系甚密，故治疗肺炎首要措施是祛邪解毒，重用清热解毒方药。 2.邪实正虚贯穿于整个发病过程 肺炎的临床诊治，首先要辨明证候分类及诊断，一般临床分为三类八证:即实热证类、正虚邪恋类和危重变证类。实热证类包括风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证，正虚邪恋类包括肺脾气虚证、气阴两虚证，危重变证类包括热陷心包证、邪陷正脱证。常见证可单独存在，也常兼见。 3.治疗的策略重在扶正与祛邪 根据病位的不同，痰、热、毒的性质及兼夹不同宜采用不同的方法。起病初期，祛邪实为主，偏于表而风热犯肺者应疏风清热，痰热壅肺者宜清肺化痰，痰湿阻肺者宜燥湿化痰，外寒内热者当疏风散寒，清肺化痰，或佐以活血化瘀。若年老体弱或合并慢性病者，常有气虚、阴虚或气阴两虚见诸实证中，临床需配以扶正之品。疾病恢复期，以虚为主而兼有热、痰、毒稽留未尽，法当以益气养阴为主，佐以清热解毒化痰之品。 4.祛邪基础上注意顾护胃气，调理气血 老年肺炎患者多存在免疫功能降低，机体的功能与抵抗力下降，易出现营养不良、排痰无力、抗邪无力、病势缠绵。此时应充分发挥中医药的优势，在辨证论治基础上，注意用药勿伤正气，特别注重顾护胃气，忌用损伤脾胃之药，临床可加党参、白术、黄芪等药以扶正祛邪。此外，肺为多气多血之脏，外邪犯肺，易导致气滞血瘀，因此在辨证治疗的基础上应加用适量活血化瘀药。 【预防调护】 肺炎是引发老年人各种严重并发症的重要诱因之一，也是导致老年人死亡的最常见原因之一。每年的冬春季节，应注意防寒保暖，保证充足的睡眠，适量运动，增强抵抗力。戒烟，避免吸入有害粉尘，保持室内通风换气。进食时细嚼慢咽，多进流质饮食，以免造成吸入性肺炎。对于长期卧床的老年人，宜勤翻身、拍背，鼓励病人咳嗽，促进痰液的排出。保持心情舒畅，适当多饮水。饮食上要选择高蛋白、高碳水化合物的低脂肪食物以及富含维生素C、A的蔬菜水果。目前，接种肺炎链球菌疫苗是预防老年人肺炎的有效方法。 【名医验案】 岳某，男，67岁，病案号122745，初诊日期:1965年7月3日。恶寒、发热5天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39.5℃，曾服用桑菊饮加减(桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、芦根、前胡、枇杷叶、桔梗等)。2剂，热不退。经X线检查，诊断为左肺上叶肺炎，又使用银翘散加减2剂，汗出而热仍不退，又予麻杏石甘汤加减1剂，汗大出而热更高，体温41.1℃。会诊时症见:汗出，烦躁不宁，时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。证属阳明里实证，治当通腑泻热，予以大承气汤。 处方:大黄(后下)12g，厚朴18g，枳实12g，芒硝(分冲)15g。 上药服一剂，大便通四次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服3剂而愈。 按语:本例由于外邪侵袭，肺卫首当其冲，卫气被遏，肺失宣降，热邪壅肺，炼液为痰，痰热壅肺则见发热、恶寒、咳嗽、咳黄痰；痰热蒙蔽包络，阻塞窍机，扰乱心神，故烦躁不宁，时有谵语；邪热内盛，故高热；肺与大肠相表里，邪痹于大肠，传导失司而致腑实便秘，腹胀。大肠以通为用，肺气以降为和，二者一通一降，基于此，采用通里攻下，从肠治肺，故方选大承气汤通腑泻热。胸肺之疾多少阳病证，肺炎后期仍有余热，乃少阳阳明合病，故与小柴胡加石膏汤加减。柴胡佐黄芩和解少阳，人参、大枣、生姜、半夏温中健胃，咳嗽明显加杏仁、桔梗宣肺止咳。若口渴、心烦明显者，加竹叶、麦门冬，或改用竹叶石膏汤加减。 (冯世伦.中国百年百名中医临床家丛书·经方专家卷.北京:中国中医药出版社，2013) （《中医老年病学》） |
