慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，简称慢阻肺，是一种以进行性、持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。老年人多由慢性支气管炎反复发作不愈发展而来。本病主要累及肺部，可导致肺外多器官损害，其急性加重和并发症影响疾病的进程。随着病情的进展可导致生活质量下降、劳动力丧失，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病。慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，老年人的患病率和病死率逐年增高。 本病属于“肺胀”“喘证”“痰饮”范畴，与“咳嗽”“心悸”“水肿”等病证相关。 【病理机制】 COPD的主要病因尚不完全清楚，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。目前公认的病因和危险因素有吸烟、空气污染、职业暴露、感染因素、遗传因素等。老年人免疫功能下降、年龄增加与疾病的进展密切相关。 COPD的主要病理改变在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。 1.气道 在中央气道(气管、支气管以及内径大于2~4mm的细支气管)表层，炎症细胞浸润，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道(内径小于2mm的小支气管和细支气管)内，慢性炎症导致气道壁损伤－修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。 2.肺实质 典型肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时，这些破坏常发生于肺的上部区域。但随着病情的发展，可弥漫分布于全肺，并有肺毛细血管床的破坏。 3.肺血管 以血管壁的增厚为特征，始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。慢阻肺加重时，平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。慢阻肺晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。 【病因病机】 本病多因年老体弱、久病肺虚，痰浊潴留，壅阻气道，而致肺不敛降，肺气胀满，郁于肺间，每因复感外邪而发作或病情加重。其中久病肺虚是发病的内在基础，复感外邪是发病的重要外在条件。 本病病位在肺，涉及脾肾，晚期可及于心。主要病理是久病肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，致痰浊内停，壅塞肺气，肺气胀满，失于敛降，日久则气滞血瘀。故病理因素主要是痰浊、水饮、血瘀相互影响，兼见同病。一般而言，慢阻肺早期以痰浊为主，进而痰瘀互见，终致痰浊、血瘀、水饮错杂为患。病理性质多为本虚标实，本虚为肺、脾、肾三脏之虚，标实有外邪、气滞、痰浊、瘀血之别，两者常相互影响，致使疾病反复发作，缠绵难愈。总之，本虚标实、虚实错杂是本病的特点，正虚与邪实常互为因果，导致疾病愈发愈频。尤其对于老年COPD患者，急性加重期病势急，病情重，极易发生变端。 【诊断要点】 本病起病缓慢，病程较长，具有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷应该考虑COPD的诊断。确诊需要结合高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。肺功能检查，使用吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％为确定存在持续气流受限的界限。但随年龄增加，肺弹性回缩缺损可自然发生气流阻塞，这个临界值会在一定程度上造成老年人的过度诊断。对于大多数老年人来说，FEV1/FVC<60％是异常的，提示COPD。 临床根据FEV1/FVC、FEV1％预计值和症状对COPD的严重程度做出分级(见图9－1)。上一年发生2次或以上急性加重或FEV1％预计值<50％，均提示今后急性加重的风险增加。临床上建议结合患者肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。COPD评估的目标在于确定疾病的严重程度，包括气流受限程度、对患者健康状况的影响、未来不良事件的风险，从而指导治疗。 本病应与支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 本病辨证以虚实为纲。急性加重期偏于标实，稳定期偏于本虚。标实为外邪、痰饮、瘀血，早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。本虚为肺、脾、肾虚损，应辨别属何脏腑及阴阳偏重。早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳，甚或导致阴阳两虚，或阴竭阳脱。 2.治疗原则 急性加重期偏于标实者，采用祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、渗湿)，活血祛瘀等治法；稳定期偏于本虚者，主要采用补益肺脾，补肾纳气或益气养阴，或阴阳双补等。正气欲脱时，则应扶正固脱，救阴回阳。虚实夹杂者，应扶正与祛邪共施，依其标本缓急有所侧重。 图9－1 根据慢性阻塞性肺疾病严重程度的阶梯治疗概观
3.证治分类 (1)外寒内饮证 症状:咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，往往经久不愈，天冷受寒加重，甚至面浮肢肿，常伴周身酸楚，恶寒无汗，面色青黯。舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑或白腻，脉浮紧。 证候分析:风寒之邪引动内伏痰饮，饮邪上逆犯肺，肺气宣降不利，故咳喘不得卧、气短气急；津液遇寒而凝为饮，致痰多白沫；饮为阴邪，久留停肺，因而久病不愈，每因受寒诱发；水饮泛溢，则面浮肢肿；风寒外束，表卫不和，故见恶寒发热，身痛无汗；舌苔白滑或白腻，脉浮紧，皆为风寒束表之征。 治法:温肺散寒，降逆化饮。 代表方:小青龙汤加减。 常用药:麻黄、桂枝、荆芥、防风、生姜解表散寒；干姜、细辛、法半夏、茯苓、桂枝、白术、陈皮化饮祛痰。 咳痰量多，加三子养亲汤以降气祛痰；咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，用射干麻黄汤宣肺祛痰，下气止咳；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤解表化饮，兼清郁热。 (2)痰浊壅肺证 症状:咳嗽胸满闷胀，痰多、色白黏腻，短气喘息，不能平卧，稍劳加重，畏风易汗，脘腹痞满，食纳减少，倦怠乏力。舌质淡，苔白腻，脉滑。 证候分析:老年患者，肺虚脾弱，痰浊内生，上逆于肺，壅塞气道，气因痰阻，失于敛降，故短气喘息，不能平卧，痰多、色白黏腻；肺气素虚，卫表不固，故怕风易汗，稍劳即甚；肺病及脾，脾气虚弱，故脘腹痞满，食纳减少，倦怠乏力；舌质偏淡，苔白腻，脉滑为痰浊壅肺之候。 治法:燥湿化痰，降逆平喘。 代表方:苏子降气汤合三子养亲汤加减。 常用药:法半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰；紫苏子、莱菔子、白芥子、前胡化痰降气平喘；茯苓、白术、甘草健脾益气。 因感寒而发，加炙麻黄、荆芥、防风疏风散寒；胸满，气喘难平，加葶苈大枣泻肺汤涤痰平喘；兼面色晦暗、舌质紫暗、苔浊腻，用涤痰汤加丹参、地龙、红花以涤痰祛瘀；痰壅气喘减轻，倦怠乏力，纳差便溏，加太子参、黄芪、砂仁、木香健脾理气。病情稳定时可用六君子汤调理。 (3)痰热郁肺证 症状:咳逆喘息气粗，胸闷烦躁，目睛胀突，痰黄或白，黏稠难咯，常伴发热，微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮。舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。 证候分析:邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致咳逆喘息气粗，胸闷烦躁，目睛胀突，痰黄或白，黏稠难咯；痰热郁蒸或复感外邪，可伴发热，微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮；舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数为痰热内郁之征。 治法:清肺化痰，降逆平喘。 代表方:越婢加半夏汤加减。 常用药:麻黄宣肺平喘；石膏、知母、黄芩清肺泄热；法半夏、杏仁降逆化痰。 痰热内盛，胸满气逆，痰黏稠不易咯出，加鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母清肺化痰；喉中痰鸣，喘息不能平卧，加射干、葶苈子、桑白皮泄肺平喘；腑气不通，腹满便秘，酌加瓜蒌仁、大黄通腑泄热，以降肺气；痰热伤津、口舌干燥者，加芦根、天花粉、知母润燥生津。 (4)痰瘀阻肺证 症状:咳嗽痰多，色白或呈泡沫状，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰暗，唇甲紫绀。舌质暗或紫暗，舌下青筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。 证候分析:肺病日久，痰阻气滞，气滞则血瘀，痰瘀互结，痹阻于肺，肺失肃降，而致咳嗽痰多，喉中痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色晦暗，唇甲紫绀；舌质暗或紫暗，舌下青筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑皆为痰瘀内阻之征。 治法:涤痰化瘀，泻肺平喘。 代表方:温胆汤合桂枝茯苓丸加减。 常用药:用法半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹化痰利膈；桂枝、赤芍、桃仁、丹皮、葶苈子活血化瘀。 痰黄稠，舌苔黄腻，加黄芩、瓜蒌皮、浙贝母清热化痰散结；血瘀之征明显，加地龙、丹参加强活血化瘀作用；腑气不利，大便不畅，酌加大黄、莱菔子、厚朴通腑泄热。
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