(5)痰蒙神窍证 症状:意识矇眬，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣。舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。 证候分析:痰蒙神窍，故见意识矇眬，谵妄，烦躁不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷；肝风内动，则见肢体抽搐；肺虚痰蕴，故咳逆喘促或喉间痰鸣；苔白腻或黄腻，脉细滑数为痰浊内蕴或化热之象；舌质暗红或淡紫或紫绛，乃心血瘀阻之征。 治法:涤痰，开窍，息风。 代表方:涤痰汤加减。 常用药:法半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰息风；竹茹、枳实清热化痰利膈；郁金、远志、石菖蒲开窍化痰降浊。 痰浊蒙窍，加至宝丹芳香辟秽，醒神开窍；痰热闭窍，加安宫牛黄丸清热解毒，清心开窍；伴肝风内动、肢体抽搐，合用紫雪丹，加羚羊角粉、钩藤、全蝎清热凉肝，息风开窍；热结大肠，腑气不通，用凉膈散或增液承气汤；痰热内盛，身热烦躁，神昏谵语，舌红苔黄，加黄芩、桑白皮、竹沥、天竺黄清热涤痰；瘀血明显，唇甲紫绀，加红花、桃仁、水蛭活血祛瘀；热伤血络，皮肤黏膜出血、咯血、便血色红，加水牛角、生地、丹皮、紫珠，或合用犀角地黄汤清热凉血止血。 (6)阳虚水泛证 症状:颜面及下肢浮肿，甚则一身悉肿，心悸，喘咳不能平卧，脘痞纳差，咯痰清稀，尿少，怕冷，面唇青紫。舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。 证候分析:肺脾肾阳气衰微，气不化水，水邪泛溢则见颜面及下肢浮肿，甚则一身悉肿；水饮上凌心肺，故心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀；脾阳虚衰，健运失职则脘痞，纳差；寒水内盛，故肢冷，尿少；阳虚血瘀则面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代为阳虚水泛之征。 治法:温肾健脾，化气利水。 代表方:真武汤合五苓散加减。 常用药:白附片、桂枝、生姜温肾通阳；茯苓、白术、猪苓、泽泻、甘草健脾利水；白芍敛阴和阳。 血瘀甚，发绀明显，加泽兰、益母草、丹参、赤芍、红花化瘀利水；水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，加沉香、椒目、葶苈子降气逐水；气虚明显，加生黄芪、党参健脾益气。 (7)肺肾气虚证 症状:呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或小便清长，尿后余沥不尽，或咳则小便自遗。舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细无力，或有结代。 证候分析:肺肾两虚，气失摄纳，故呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧；寒饮伏肺，肾虚水泛则痰白如沫，咯吐不利；肺病及心，心阳不振，故心慌，形寒汗出，面色晦暗；肾虚不固，膀胱失约，故小便清长，咳后小便自遗；肺失治节，气不帅血，则见舌淡或黯紫，脉沉细无力，或有结代。 治法:补肺益肾，纳气平喘。 代表方:平喘固本汤合补肺汤加减。 常用药:人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补肺健脾；蛤蚧、五味子补肾纳气，镇摄平喘；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮理气化痰。 肺虚有寒，畏寒恶风，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒；咳逆甚，加磁石、沉香、补骨脂、紫石英纳气归元；兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、生地、知母滋阴清热；颈脉动甚，面唇青紫，加地龙、丹参、红花、当归活血通脉；面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝等喘脱危象者，急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。病情稳定后，可常服用麦味地黄丸。 【西医治疗】 1.稳定期治疗 慢阻肺稳定期治疗目的主要包括减缓病情进展，改善临床症状，预防病情加重，降低死亡率。戒烟和氧疗是目前减少死亡率唯一有效的干预措施。药物治疗可以预防和控制症状，减少症状急性加重的频率和严重程度，可提高患者的运动耐力和生存质量。根据慢阻肺的严重程度，逐步增加治疗；同时根据患者对治疗的反应，及时调整治疗方案(图9－1)。 (1)支气管扩张剂①β2受体激动剂:主要有沙丁胺醇和特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，主要用于缓解呼吸困难，按需使用。尚可选用沙美特罗、福莫特罗等长效β2受体激动剂。老年人要谨慎使用高剂量，因其可能导致心动过速、低血钾。②抗胆碱能药:如异丙托溴铵气雾剂，起效较沙丁胺醇慢。长效抗胆碱药有噻托溴铵，选择性作用于M1、M3受体，长期使用可以改善呼吸困难，提高运动耐力和生存质量，减少急性加重的频率。③茶碱类:如氨茶碱及其缓释或控释片。用药前要充分考虑患者年龄、性别和影响茶碱血浆浓度的药物因素，对于老年人、心力衰竭和肝肾功能不全等患者要减量使用，密切监测血药浓度。 (2)糖皮质激素 长期规律吸入激素适用于FEV1占预计值<70％(Ⅲ级和Ⅳ级)且有临床症状及反复加重的高风险患者。在老年慢阻肺患者中，吸入激素和β2受体激动剂联合制剂能改善症状和肺功能，提高生存质量，减少入院的复合风险。目前已有氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗两种联合制剂。 (3)祛痰药 有利于气道引流通畅，改善通气功能，但效果不确切，仅对少数有黏痰的患者有效，如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。 (4)长期家庭氧疗 可以提高患者生活质量和生存率，对血流动力学、运动能力和精神状态均会产生有益的影响。目前，长期家庭氧疗多运用在慢阻肺合并呼吸衰竭者(Ⅳ级)。 2.急性加重期治疗 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多，或咯黄痰，超出日常变异，并且需要改变用药方案。该期应明确急性加重的原因及严重程度，根据病情决定门诊或住院治疗。治疗目标为最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。 (1)支气管扩张剂 用药同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗。 (2)低流量吸氧 氧疗是治疗急性加重期住院患者的重要部分，氧流量调节以改善患者的低氧血症、保证88％~92％氧饱和度为目标。一般吸入氧浓度为28％~30％，避免吸入氧浓度过高引起的二氧化碳潴留。 (3)抗生素 慢阻肺急性加重期多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在急性加重期具有重要地位。老年人抗生素的选择受到年龄、潜在疾病的严重性、抗生素耐药的风险和药物价格的影响，应根据患者所在地常见病原菌类型、耐药流行趋势及其药物敏感情况尽早选择敏感抗生素治疗。门诊患者可选用青霉素类、第二代头孢菌素、喹诺酮类，较重者可应用第三代头孢菌素。住院患者当根据疾病严重程度和细菌培养及药敏试验结果选择抗生素，如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、大环内酯类或喹诺酮类。 (4)糖皮质激素 住院患者在应用支气管扩张剂的基础上，可口服或静脉给予糖皮质激素以加快恢复，改善肺功能和低氧血症。老年患者激素使用量要权衡疗效和安全性，并采取适当措施，尽可能将激素维持剂量减到最低。长期运用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。 (5)祛痰剂 可酌情选用溴己新、盐酸氨溴索。 (6)机械通气 根据病情需要，可通过无创或有创方式给予机械通气，作为生命支持方式。 如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参阅有关章节，同时注意密切监测药物的不良反应和相互作用。 【综合治疗】 1.中医肺康复 肺康复是指针对有症状的，并伴有日常生活活动能力减退的慢性呼吸病患者的，有循证依据的多学科综合干预措施。主要包括健康教育、呼吸肌功能锻炼、四肢功能锻炼、心理行为辅导、营养支持治疗、氧疗。中医肺康复通过结合现代康复学的方法与技术，对中医临床和养生学中有关肺部功能康复的内容进行了整合与提高，适用于所有因为肺部症状而丧失功能的慢性肺部疾病患者。研究认为，太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经、六字诀、龟形功均可改善慢阻肺的临床症状，提高习练者的呼吸肌肌力，改善肺功能或延缓其下降趋势，从而提高生活质量。呼吸锻炼亦是肺康复的重要组成部分，如膈肌呼吸锻炼(作腹式呼吸，加强膈肌活动，做深呼吸，增进肺泡通气量)，缩唇呼气锻炼(用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇收缩，作吹口哨样，呼吸按节律进行，吸与呼时间之比为1∶2或1∶3，尽量将气呼出，以改善通气)。 2.针灸治疗①针刺治疗:以肺俞、膏肓、天突、膻中、足三里、丰隆为主穴。针刺加温针灸，每日或隔日1次，1次为1疗程，连续2个疗程。②三伏贴:白芥子、延胡索各21g，甘遂、细辛各12g。将上述药物共研粉末，分成3份，每次1份，加生姜汁调成稠膏状，分摊于6块直径约5cm的油纸上，贴于双侧肺俞、心俞、膈俞，用胶布固定，每次贴4~6小时。一般在夏季三伏天使用，初伏、中伏、晚伏各1次，共3次，连贴3~5年。 3.食疗调养 饮食宜清淡，进食营养丰富、高热量、高纤维、易消化的饮食，少食多餐，保持大便通畅。忌辛辣、肥甘、过酸、过咸，戒烟酒、浓茶。此外可以辨证选用以下食疗方:①苏子粥(《老老余编》):紫苏子15g，粳米50g。紫苏子捣碎，粳米洗净，与苏子同煮成粥，具有健脾理气化痰之功效，适用于慢阻肺稳定期调养。②八仙膏(《万病回春》):生藕汁、生姜汁、梨汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、竹沥、蜂蜜各150mL。同盛一处，饭甑蒸熟，任意食之，具有生津养液、清热化痰的作用，适用于慢阻肺肺热津伤喘咳者。 4.心理指导 焦虑和抑郁不仅加重老年人的呼吸症状，而且影响其功能状态和生存质量。焦虑与老年患者躯体功能受限、残疾有关，也是患者急性加重住院治疗的预测因子。因此，宜引导慢阻肺患者带病生存，并以积极的心态对待疾病，减少孤独感，缓解焦虑、紧张状态，指导患者进行自我排解，树立战胜疾病的信心。 【临证备要】 1.重视稳定期治疗 慢阻肺稳定期患者病情相对稳定，中医药辨证对于改善老年人的临床症状，减缓病程进展，有着显著疗效。可采用补土生金法(参苓白术散、玉屏风散)，补肺益肾法(补肺汤、蛤蚧散)，燥湿化痰法(杏苏二陈丸)，补肾化痰法(金水六君煎)，补肾纳气法(都气丸、人参胡桃汤) 等治法和方药。 2.久病通络 肺为多气多血之脏，其中络脉密布交错，是肺脏与其他脏腑经脉联系的纽带，又是气血津液汇聚之处。慢阻肺初在气分，久则耗伤正气，由气入血，损及肺络，致络脉瘀滞。肺络瘀阻作为一种慢性病理过程，既能耗伤正气，又能产生新的致病因素，导致恶性循环，使本病缠绵难愈。正如叶天士所言:“血流之中，必有瘀滞，故致病情缠绵不去”，“久病在络，气血皆窒”。因此，在临证中可灵活选用辛润通络法、补虚通络法，以增强疗效。 3.年老、久病防止感邪恶化 老年、久病体虚的患者每因感邪使病情恶化，但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著。故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑外邪的存在，应注意痰的色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。 【预防调护】 预防慢性阻塞性肺疾病的关键在于避免发病的高危因素、急性加重的诱因和增强机体免疫力，主要包括:戒烟是最重要的干预措施，在疾病的任何阶段戒烟都有助于防止疾病的进展；控制职业暴露和环境污染，减少有害气体或颗粒的吸入；积极预防感染，定期注射流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗；保持心情舒畅，缓解焦虑、紧张、抑郁精神状态，积极配合治疗；对慢性支气管炎患者，应定期监测肺通气功能，尽早发现气流受限并采取相应的防治措施。 【名医验案】 王某，年66岁，女，病案号8769，1987年3月17日初诊。喘促气短，动则喘甚30余年。近月余加重，干咳少痰，口干心烦，手足心热，腰酸耳鸣，头晕目眩，有半身稍麻木，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细滑小数。证属肺肾阴亏，兼有伏痰肝风。治当滋养肝肾，平喘化痰息风。 处方:麦冬10g，五味子5g，山萸肉6g，熟地10g，炙麻黄6g，紫石英(先煎)15g，全瓜蒌15g，清半夏10g，茯苓10g，川芎10g，全蝎3g。6剂。 药后喘促减轻，头晕耳鸣大减，余症仍存。守法制方，继治2周，喘促大平，余症随之缓解。 按语:本例由于肺肾阴亏，肺阴亏则清肃无权，气机逆乱，肾阴亏则气不摄纳，两方面原因均导致喘促气短，动则喘甚。肺阴虚又见干咳少痰；肾阴虚又见腰酸耳鸣；阴虚火旺则口干心烦，手足心热；夹有肝风则头晕目眩；风痰流窜经络则半身麻木；舌暗血瘀可征，苔腻伏痰可查。故治疗中取麦冬、五味子、山萸肉、熟地滋养肺肾之阴，炙麻黄平喘，紫石英纳气，全瓜蒌、清半夏、茯苓祛痰利湿，健脾润肺，川芎、全蝎活血通络、息风。 (麻仲学.董建华老年病医案.北京:世界图书出版公司，1994) （《中医老年病学》） |
