慢性肺源性心脏病 慢性肺源性心脏病(chronic cor pulmonale)，简称慢性肺心病，是指由肺组织、肺血管或胸廓等慢性疾病引起的肺组织结构和(或)功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，引起右心室扩张、肥厚等损害，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。本病起病缓慢，病情缠绵，时轻时重，反复发作，且多久治不愈。临床上除原发肺、胸廓疾病的各种症状、体征外，可逐步出现呼吸衰竭、心功能衰竭和多脏器受损的表现。 本病多属于“肺胀”“喘证”“心悸”范畴，与“咳嗽”“胸痹”等相关。 【病理机制】 导致慢性肺心病的病因多种多样，按原发病发生的部位可分为慢性支气管、肺疾病，胸廓运动障碍性疾病，肺血管疾病及其他。 1.慢性支气管、肺疾病 原发于支气管，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、晚期哮喘等，其中由慢性阻塞性肺疾病导致的肺心病约占80％以上，其次可发生于肺实质或间质，如重症肺结核、尘肺、间质性肺病引起的肺部病变等。 2.胸廓运动障碍性疾病 如广泛性胸膜肥厚粘连、胸廓畸形、类风湿性脊柱炎等引起胸廓活动受限，大量胸水、气胸致使肺受压等引起肺泡通气不足。此外，由于呼吸中枢的神经兴奋性降低或神经肌肉的传递功能障碍，致使呼吸运动减弱，导致肺泡通气不足，继而发生肺循环高压，引起肺心病。 3.肺血管病变 广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎、结节性多动脉炎、特发性肺动脉高压等均可引起血管内膜增厚，管腔狭窄、阻塞或血管扩张度降低，从而发生肺动脉高压、右心负荷加重，并发展为慢性肺心病。 4.其他 睡眠呼吸暂停综合征、先天性口咽畸形等亦可产生低氧血症，使肺血管收缩反应性增高，发展为肺心病。 肺心病可造成患者呼吸系统功能和结构的改变，导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管的阻力增加，肺动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。早期肺动脉高压为功能性的，经治疗可缓解，随着病情的不断进展，肺动脉高压发展为持续性，在此基础上右心负荷加重，再加上其他因素的共同作用，最终引起右心室扩大、肥厚，甚至发生右心功能衰竭。 【病因病机】 本病多由肺系疾病反复发作、迁延失治，逐渐加重演变而成。肺虚卫外不固，六淫邪气反复侵袭，诱使本病发作，正气虚损，进而脾、肾、心等脏气俱虚，气不布津，聚湿生痰，痰凝致瘀，痰瘀互结，病情渐进，至多脏合病。 本病病位主要在肺、心，继则影响脾、肾。主要病理为肺、脾、肾三脏功能失调，阳虚阴盛，气不化津，痰浊潴留，水饮内生，病久由气及血，则心营失畅，心脉瘀阻。病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见为病。痰浊、水饮与血瘀既是病理产物，又是致病因素，常相合而病，互为因果，致疾病反复发作。本虚标实贯穿于本病的始终。缓解期以本虚为主，急性发作期以标实为主。偏实者应分清痰浊、血瘀、水饮的偏盛；稳定期以本虚为主。 本病发展缓慢，病程较长，多呈进行性加重。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。 【诊断要点】 本病发展缓慢，临床上除了原有肺、胸疾病的症状和体征外，主要是逐步出现心肺功能不全以及其他脏器功能损害的征象，往往急性发作期与缓解期交替出现。临床根据患者有慢阻肺、慢性支气管炎、肺气肿病史或其他肺胸疾病或肺血管病变，出现肺动脉压增高，右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2>A2、剑突下心脏搏动增强、肝大和压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等，结合心电图、X线胸片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚征象，可以做出诊断。 本病根据X线、超声心动图等检查，应与冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、原发性心肌病、高血压性心脏病等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实 总属本虚标实，但有偏实与偏虚的不同。一般感邪时偏于邪实，平时偏于本虚。偏实者早期以痰浊为主；进而痰瘀并重，可兼见气滞、水饮错杂为患；后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质，早期以气虚为主，或气阴两虚，后期气虚及阳，甚则可见阴阳两虚。 (2)辨标本 若感受外邪，症状加重，宜急则治其标，辨其何者为主，分别施以解表宣散、逐饮化痰、理气降逆、调气行血。若标急本虚均明显，可标本同治。缓解期以本虚为主，肺、脾、肾三脏皆损，或阳虚水泛为痰，或阴虚灼津为痰，且累及于心，出现心阳不振、心脉痹阻等证，往往形成本虚标实之象。 2.治疗原则 本病治疗应遵“急则治其标”“缓则治其本”的原则，祛邪与扶正共施，依其标本缓急，有所侧重。急则以清热、涤痰、活血、化饮利水、宣肺降气、开窍立法而兼固正气；缓则以补肺、养心、健脾、益肾为主，并根据气虚、阳虚之偏而分别益气、温阳，兼祛痰活血。 3.证治分类 (1)寒饮停肺证 症状:喘满不得卧，咳嗽，痰多，色白、质清稀或呈泡沫状，气短，恶寒或并发热，遇寒发作或加重，周身酸痛。舌体胖大，舌质淡，苔白滑，脉弦紧。 证候分析:肺虚卫外不固，复感风寒，引动体内伏痰，痰从寒化则成饮，上逆犯肺，肺气宣降不利，故喘满不得卧、咳嗽；津液遇寒化饮，以致痰多白沫、质清；饮为阴邪，久留停肺，因而遇寒发作或加重；风寒外束，营卫不和，故见恶寒发热，周身酸痛；舌苔白滑、脉弦紧，皆为风寒束表之征。 治法:疏风散寒，温肺化饮。 代表方:小青龙汤加减。 常用药:麻黄、桂枝、紫苏解表散寒；干姜、细辛、法半夏、茯苓、厚朴、泽泻化饮祛痰；芍药合营养血；五味子敛肺止咳。 饮郁化热，烦躁口渴，加石膏、黄芩兼清郁热；咳而上气，喉中如有水鸡声者，合射干麻黄汤宣肺祛痰，下气止咳；痰多喘息不得卧者，加白芥子、葶苈子泻肺平喘化痰。 (2)痰热壅肺证 症状:喘促，动则喘甚，咳嗽，痰黏稠难咯，色黄，胸闷烦躁，或伴发热，口渴，紫绀，不能平卧，纳呆，尿黄，便干。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析:痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，肃降无权而致喘促、胸闷烦躁、咳嗽、咯黄黏痰；痰热郁蒸，可伴发热口渴、尿黄便干；舌质红、苔黄腻、脉滑数为痰热内郁之征。 治法:清热化痰，宣肺降气。 代表方:清气化痰丸加减。 常用药:瓜蒌、黄芩、胆南星清热化痰；半夏、陈皮燥湿化痰；杏仁、枳实降气止咳。 痰黄黏稠，咯痰不爽，加鱼腥草、金荞麦清热化痰；喉中痰鸣有声，喘息不得卧，加射干、桑白皮泻肺平喘；大便秘结，加大黄、芒硝通腑泻热，降肺平喘；口干明显，加天花粉、芦根以生津润燥；热盛伤阴而痰少，加麦冬、生地、沙参等养阴润肺。 (3)痰湿阻肺证 症状:喘促、动则喘甚，咳嗽，痰多色白黏腻，咯吐不爽，或清稀，胸闷，胃脘痞满，纳呆食少，腹胀便溏，乏力。舌淡，舌苔白腻，脉滑。 证候分析:老年体虚，脾肺虚弱，痰湿内生，上逆于肺，阻塞气道，故喘促、动则喘甚，痰多色白黏腻；肺病及脾，脾虚不能运化，故胃脘痞满，纳呆食少，乏力，便溏；舌淡、苔白腻、脉滑为痰湿阻肺之候。 治法:燥湿化痰，宣降肺气。 代表方:三子养亲汤加减。 常用药:法半夏、陈皮燥湿化痰；紫苏子、莱菔子、白芥子化痰降气平喘；茯苓、白术、甘草健脾益气。 脘腹胀闷，加木香、陈皮理气健脾；口黏、纳呆加白豆蔻、白术健脾化湿；尿少浮肿，加车前子、防己、大腹皮利水消肿；痰浊夹瘀，面色晦暗，舌紫暗，合涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、赤芍涤痰祛瘀。 (4)阳虚水泛证 症状:咳嗽，喘促，气短，肢体浮肿，痰白，胸闷，不能平卧，心悸，紫绀，肢冷，畏寒，纳呆，神疲乏力，尿少。舌胖质暗，苔白滑，脉沉滑。 证候分析:肺脾肾阳气衰微，水湿泛溢，则见肢体浮肿；水饮上凌心肺则心悸、喘促胸闷；脾阳虚，运化失司，故纳呆、神疲乏力；寒水内盛，故肢冷、畏寒、尿少；舌胖质暗、苔白滑、脉沉滑为阳虚水泛之候。 治法:温补心肾，化饮利水。 代表方:真武汤合五苓散加减。 常用药:白附片、桂枝、生姜温肾通阳；茯苓、白术、猪苓、泽泻、甘草健脾利水；白芍敛阴和阳。 血瘀而紫绀明显，加川芎、泽兰、益母草、丹参化瘀利水；水肿、心悸、喘满、倚息不得卧，加椒目、葶苈子、牵牛子行气逐水；恶心呕吐，加姜半夏、黄连、竹茹清热和胃，理气化痰；兼有伤阴而口渴、舌红，减生姜、猪苓，加阿胶、玄参、天冬以滋阴润肺。 |
