(5)痰蒙神窍证 症状:喉中痰鸣，痰黏稠，喘促，动则喘甚，头痛，烦躁，恍惚，嗜睡，谵妄，昏迷，或伴肢体动，甚则抽搐。舌苔白或黄腻，脉滑数。 证候分析:痰蒙神窍，可见恍惚，嗜睡，谵妄，烦躁不安，昏迷；肝风内动则见肢体抽搐；肺虚痰蕴，故咳逆喘促或喉中痰鸣，动则喘甚；苔白腻或黄腻、脉滑数为痰浊内蕴或化热之象。 治法:豁痰开窍醒神。 代表方:涤痰汤加减。 常用药:半夏、茯苓、橘红、胆南星涤痰息风；竹茹、枳实、清热化痰利膈；郁金、远志、石菖蒲开窍化痰降浊。 痰浊蒙窍，合至宝丹化浊开窍；痰热闭窍，加安宫牛黄丸清热化痰开窍；伴肝风内动、抽搐明显，加羚羊角粉、钩藤、全蝎清热息风；热结大肠，腑气不通，加大黄、芒硝泻热通腑；痰浊蒙窍，合苏合香丸化痰开窍；瘀血明显，唇甲紫绀，加红花、桃仁、水蛭活血通脉。 (6)心肺气虚证 症状:喘促，动则喘甚，咳嗽，胸闷气短，心悸乏力，动则气短心悸加重，神疲自汗，易感冒。舌质淡，苔白，脉结代。 证候分析:肺气虚损则不能辅助心脏通行血脉，又累及心气不足，鼓动无力，心肺两虚，故见喘促、胸闷气短、心悸；肺气虚，故见自汗、易感冒；舌质淡、苔白、脉结代为心肺气虚之征。 治法:补益心肺。 代表方:养心汤加减。 常用药:党参、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益肺；肉桂、五味子温肺纳气平喘；麦冬、远志安神益智。 咳嗽痰多、舌苔白腻，加半夏、厚朴、杏仁理气化痰；动则喘，加蛤蚧粉纳气平喘；面目浮肿、畏风寒，加淫羊藿、泽泻、车前子利水消肿；心悸、自汗，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦安神定悸、固表止汗；血瘀较甚，加当归、地龙、赤芍活血通脉。 (7)肺肾气虚证 症状:喘促，胸闷气短，动则加重，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，面目浮肿，头昏，神疲乏力，易感冒，腰膝酸软，或伴有耳鸣，小便频数，夜尿多。舌质淡，苔白，脉沉弱。 证候分析:肺肾气虚，失于摄纳，所以喘促，胸闷气短，动则加重；寒饮伏肺，肾虚水泛则咳嗽，痰白如沫，面目浮肿；肺肾两虚，则头昏、神疲乏力、易感冒；肾虚膀胱失约，则小便频数，夜尿增多；舌质淡、苔白，脉沉弱为肺肾气虚之征。 治法:补肾益肺，纳气平喘。 代表方:人参补肺饮加减。 常用药:党参、黄芪补肺气；五味子收敛肺气；山萸肉、补骨脂补肺肾；苏子、枳壳、浙贝母、陈皮化痰降气。 咳喘痰多，舌苔白腻，加半夏、厚朴、茯苓、白术健脾化痰；小便频数，加益智仁、莲子、桑螵蛸益肾固摄；怕冷，肢体欠温，加肉桂、干姜、鹿角胶温阳散寒；气虚夹瘀，口唇紫绀，加当归、赤芍、丹参活血通脉。 (8)气阴两虚证 症状:喘促气短，动则加重，不能平卧，气不得续，胸闷，咳嗽少痰，咯痰不爽，自汗，盗汗，神疲乏力，易感冒，手足心热，腰膝酸软，或伴面红，头晕耳鸣，少气懒言。舌质红、苔少，脉沉细。 证候分析:肺肾气虚，则喘促气短、胸闷，动则加重；肺肾气虚日久则兼有阴伤，故自汗、盗汗，神疲乏力，手足心热；肺肾两虚，不能推动气血运行，则见紫绀；舌质红、苔少，脉沉细，为肺肾气阴两虚之征。 治法:补肺滋肾，纳气平喘。 代表方:人参补肺汤合生脉散加减。 常用药:党参、黄芪、炙甘草补肺气；五味子收敛肺气；麦冬养阴；熟地、山萸肉补益肺肾；百部、浙贝母、陈皮化痰降气；当归补血活血。 痰黏难咯，加百合、玉竹、沙参养阴润肺；腰膝酸软，加杜仲、补骨脂温阳补肾，强壮腰膝；盗汗明显，加煅牡蛎、浮小麦养阴敛汗；手足心热甚，加知母、黄柏、鳖甲清虚热。 血瘀既是慢性肺心病的主要病机环节，也是常见兼证。血瘀证常见面色紫暗，胸闷、胸痛，唇甲青紫，舌下脉络迂曲、粗乱，舌质暗红、瘀斑、瘀点、紫暗，脉涩、结、代，治以活血化瘀，方选血府逐瘀汤。 【西医治疗】 1.急性加重期治疗 积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。 (1)控制感染 参考痰涂片、痰培养及药物敏感试验选择抗生素。不能明确何种致病菌感染时，可根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物，提倡对致病菌的覆盖，目前主张联合用药。社区获得性感染多以革兰阳性菌为主，医院获得性感染多以革兰阴性菌为主，或选用两者兼顾的抗生素。常用的有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。 (2)治疗呼吸功能不全 宜采取综合措施，包括扩张支气管、糖皮质激素、增加分泌物的排出、湿化气道、通畅气道、纠正缺氧和二氧化碳潴留。 (3)控制心力衰竭 肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小，压痛消失，不需加用利尿剂。但对治疗后无效的较重患者可适当选用利尿、强心或血管扩张药。 (4)控制心律失常 一般心律失常经过控制感染、纠正缺氧后可自行消失。如果持续存在，可根据心律失常的类型选用药物。 (5)抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。 (6)防治并发症 积极救治并发症，具体治疗方法可参阅有关章节。 (7)营养支持治疗 肺心病多伴有营养不良和呼吸肌疲劳，加强营养支持治疗有利于改善呼吸功能，促进患者康复。 (8)加强护理工作 因病情复杂，必须严密观察病情变化，加强对心肺功能的监护。借助翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。 2.缓解期治疗 多采用中西药结合的综合措施，目的是增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，逐渐使心肺功能得到部分恢复。 【综合治疗】 1.肺康复 参考慢性阻塞性肺疾病相关章节中肺康复的治疗方法。 2.针灸治疗 针刺以肺俞、大椎、定喘、中府、风门为主穴，配穴如下:咳嗽配尺泽、太渊；痰多配中脘、足三甲、丰隆；肾虚配肾俞、关元、太溪。虚寒者配以艾条温和炙，虚热或合并肺热较甚者在针后分别于大椎、定喘处和左右肺俞、中府处各一个火罐。为了预防咳喘的复发，次年夏季，不论发作与否可再针灸，以巩固远期效果。 3.舒肺贴 由白芥子、芫花、延胡索、干姜、细辛、椒目、肉桂等组成。第1组穴取大椎、肺俞、定喘、脾俞、肾俞，第2组穴取天突、膻中、肾俞、膏肓俞、中府，两组穴位三伏天交换贴敷。一般6~12小时后取下，如有烧灼感可提前取下，无烧灼感可延迟12小时，在贴药的局部可出现不同程度的红肿、水泡、麻痒现象。常用于肺心病缓解期。 4.食疗调养 饮食宜清淡，进食营养丰富、高热量、高纤维、易消化的饮食，少食多餐，保持大便通畅。多食用具有祛痰养肺、健脾益气的食品，如雪梨、薏苡仁、山药、木耳，以及黄芪红枣汤、莲子粥等补益肺脾肾的食疗方。忌辛辣、肥甘、过酸、过咸，戒烟酒、浓茶。 5.心理疏导 慢性肺心病患者病程长，发病机理复杂，临床病情表现危重，虽经多方面综合治疗，仍不能有效逆转或阻止肺心病的进行性发展，患者往往因药物治疗效果不佳而缺乏信心，有自暴自弃的心理。成功的心理治疗能克服患者的消极情绪，充分调动患者的积极因素，增强战胜疾病的信心。 【临证备要】 1.补虚扶正之法贯穿始终 肺心病为沉疴痼疾，缠绵难愈，在其发病过程中，虽有外邪侵袭、痰瘀阻络或阳虚水泛等多种情况存在，但其基本病机为本虚标实，虚实夹杂。本虚始于肺，肺病及脾、肾、心，多以气(阳)虚、气阴两虚为主，故补虚扶正应成为其主要治则之一。在治疗中应兼顾缓急，或补肺，或健脾，或温肾，或益心等，或兼而有之，如补肺益肾、温补心脾等，急则治标，缓则治本，使正气存内，邪不可干，从而减少患者复感外邪的机会，降低其发病率。 2.注重化瘀通络 心肺同居胸中，心与脉相连，而百脉朝会于肺，心肺血脉相通。肺气虚可致心气虚，气虚运血无力，血滞于肺内形成瘀血。瘀血既是慢性肺心病发展过程中的病理产物，也是导致其进一步加重恶化的重要病理因素。唐容川《血证论·瘀血篇》记载:“瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起烟煤，口丹色黑。”临证要注重调气行血、益气活血、化瘀通脉。此外，痰可致瘀，瘀可生痰，二者常互为因果，交互为患，此时必须痰瘀兼顾。 3.强调肺肠同治《黄帝内经灵枢集注》曰:“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争，故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺。”大肠以通为用，肺气以降为和，二者一通一降，相互依赖，互为因果。肺主宣发是肠道得以濡润的基础，肺主肃降是肠道传导功能的动力；肠道传导通畅，则肺气不致于壅滞。基于此，通里攻下，从肠治肺，肺肠同治可应用于慢性肺心病的急性发作期。 【预防调护】 中医素有“既病防变”“愈后防复”的理论体系，因此要积极防治原发病的诱发和加重因素，如呼吸道感染、各种过敏原、有害气体的吸入等，包括注意防寒保暖、增强机体免疫力、预防感冒、调畅情志、改善环境、控制职业暴露和环境污染、减少有害气体或颗粒的吸入，尤其要积极采取各种措施提倡戒烟。护理中要密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及痰色、量、质地的变化，密切观察患者的神志、面色、皮肤有无出血点或瘀斑，呼吸的频率、深度等。掌握输液速度，以防心衰加重，导致肺水肿。 【名医验案】 某男，76岁，2004年3月19日初诊。既往有慢性支气管炎病史60年，因不慎受凉后加重1个月。1982年在某医院诊断为肺气肿、肺心病。刻下症见:咳嗽，咯白黏痰，不易咳出，活动后气短，喘息，唇甲紫绀，日常活动(如刷牙、洗脸、上厕所等)即有明显症状，休息后可自行缓解，咽痒，夜间口干，疲乏，恶风，易汗出，纳食可，大便干，舌略红，舌苔薄黄，脉沉弦。辨证为肺肾气虚，痰浊阻滞。治宜调补肺肾，化痰降气，宣肺平喘。 处方:炙枇杷叶10g，紫菀15g，杏仁10g，紫苏叶10g，前胡10g，蝉蜕8g，五味子10g，山茱萸10g，枸杞10g，女贞子15g，菟丝子10g，百部10g，黄芩10g，鱼腥草25g，麦冬15g，地龙10g。 4月16日二诊:服药14剂后咳嗽明显减轻，晨起咯多量白黏痰，活动后喘息，时胸闷、憋气，可平卧。服药21剂后无咳嗽，晨起少量白黏痰，不易咳出，活动后喘息减轻。上方去前胡、百部、黄芩、鱼腥草、麦冬，加淫羊藿以增强调补肺肾之力。 处方:紫菀15g，杏仁10g，紫苏子叶各10g，半夏10g，葛根25g，地龙10g，蝉蜕8g，淫羊藿10g，莱菔子10g，山茱萸10g，五味子10g，菟丝子15g，枸杞10g，橘红10g。 5月14日三诊:病情稳定，可散步慢行，舌淡红，苔白，脉弦。调整治法，益气活血，调补肺肾。 处方:太子参15g，五味子10g，麦冬15g，黄精10g，丹参10g，川芎8g，紫菀15g，杏仁10g，紫苏子叶各10g，地龙10g，前胡10g，橘红10g，淫羊藿10g，菟丝子10g，山茱萸10g。 继续服药2个月后，爬三层楼时有气短的感觉，晨咯少量白痰。 按语:此为宿有痰浊阻肺、气失宣降、正气暗耗之痼疾，新有外感六淫之邪侵袭而使病情加重。风寒之邪袭肺，肺失清肃，痰浊阻肺，故见咳嗽、咯白色痰等实证；慢性肺系疾病日久，正气亏虚，肾虚不能固摄于下，肺虚难主呼吸，肺肾气虚，故见活动后气短，喘息，易疲乏，易出汗等虚证。 (晁恩祥.晁恩祥临证方药心得.北京:科学出版社，2012) （《中医老年病学》） |
