间质性肺疾病 间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)亦称作弥漫性实质性肺疾病(diffuse paren-chymal lung disease，DPLD)，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡－毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。间质性肺疾病种类繁多，其中多数病因尚不明确。不明原因的间质性肺炎即特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)是ILD中的一组疾病。老年人肺部顺应性、弥散功能、气流速度等一些肺功能参数发生退化，肺部感染机会增多，导致患病风险增加，临床以特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)和药物性间质性肺炎多见。本节将以IPF为重点阐述老年ILD的特点和诊疗要点。 本病属于“肺痿”“肺痹”范畴。 【病理机制】 间质性肺疾病的病因及发病机制迄今尚未完全阐明，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用的结果。病因包括吸烟、大气污染、职业暴露、感染、药物、免疫性疾病、遗传因素等。研究认为，不同组织类型的ILD可能有着不同的发病机制。异常的损伤修复及组织重构是IPF及其他以纤维化为主的ILD的共同通路。大量细胞因子和趋化因子的出现提示免疫炎症反应在发病中发挥着重要作用。 1.肺泡损伤修复障碍 不明病因作用下肺泡上皮细胞受损，氧化－抗氧化、Th1/Th2、凝血与抗凝、纤维细胞和炎症细胞等途径被激活。由此引起抗纤维化介质和致纤维化介质的失衡，导致肺泡上皮细胞向基质转化和分化、血管内皮细胞和成纤维细胞增殖及细胞外基质的产生。最终因过多的细胞外基质沉积而出现纤维化。 2.免疫和炎症反应 疾病早期，肺泡内常见淋巴细胞增高；随疾病进展，中性粒细胞明显增加。大量募集至肺泡的各种炎症细胞引起肺泡免疫性炎症反应，炎症细胞释放的毒性氧化物、蛋白酶类、细胞黏附分子及细胞毒等造成广泛的肺损伤。在肺损伤的同时，复杂的修复和纤维化过程也在进行。在肺泡巨噬细胞等释放生成因子的作用下，合成Ⅰ型胶原的成纤维细胞异常增殖和活化并随病程进展而持续。病程早期Ⅲ型胶原含量增加，此后Ⅰ型胶原含量增高，Ⅲ型/Ⅰ型比值逐渐降低，胶原代谢失常。大量Ⅰ型胶原的沉积，使肺纤维化不断进展，伴有平滑肌细胞的增殖，肺内血管也被累及。正常的肺泡毁损，形成大片瘢痕组织，最终形成蜂窝肺。 【病因病机】 本病多因外感邪毒、久病损肺、体弱久卧、误治津伤导致肺气虚损，津气耗伤。其中，肺、脾、肾虚损为间质性肺疾病发病的内因，感受邪毒是发病的重要外在条件。 本病发病隐匿，初起病位在肺，渐及脾、肾、心三脏。基本病机为肺气虚损，痰瘀互结，肺络痹阻。其中正虚邪袭，肺失宣肃为本病的始动因素；正气亏虚，痰瘀互结，痹阻肺络为关键病理因素；肺不主气、肾不纳气，终致他脏受累，为预后不良的重要原因。肺为娇脏，疾病早期，外感六淫、环境毒邪反复侵袭肺脏，邪滞气道，肺失宣降，肺络闭塞；进而五脏失和，津停液聚，痰瘀互结，阻于肺络，外邪引动内毒发为本病；或因年老体衰，气、血、阴、阳亏虚，脏腑功能失调，痰瘀渐聚，内虚易招外邪发为本病。总之，本病正虚邪实互为因果，虚实夹杂，病情缠绵，继而变生危候。其治疗困难、迁延不愈、变证丛生，脏气亏虚贯穿整个疾病的始终，痰瘀阻络的病理基础推动着疾病的发生与发展。 【诊断要点】 本病起病隐匿，病程长，具有不明原因咳嗽、呼吸困难进行性加重的临床表现时需考虑诊断。本病诊断需要结合职业和环境暴露史、药物服用史、吸烟史，对临床症状、体征及HRCT、肺功能检查等综合分析，肺活检可以确诊。目前提倡以多学科协商机制，即临床－放射－病理诊断(clinic radiologic pathologic diagnosis，CRP)作为诊断的“金标准”。 老年人最重要的临床症状是进行性劳力性呼吸困难，干咳和乏力也是突出的主诉。两肺底闻及吸气末细小的干性爆裂音(Velcro啰音)、柞状指(趾)是本病的典型体征。由于老年人通常不能进行有创检查，因此HRCT在本病中诊断作用至关重要。HRCT表现包括弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变。肺功能以限制性通气功能障碍和气体交换障碍为特征。根据病史及影像学特征，本病可与老年吸入性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺癌鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨标本虚实 有气滞、痰浊、瘀血等实邪者，治宜理气、化痰、祛瘀等法。随着病情进展，渐致肺脾肾虚，治疗当以益肺、健脾、补肾为主。虚实夹杂或下虚上实者，当分清主次，权衡标本，祛邪与扶正兼施。 (2)辨病程阶段 间质性肺疾病早期，肺气虚衰，贯心脉行气血功能减弱，症见刺激性干咳，或见少许白色泡沫痰，活动后气短，伴乏力声低、心悸怔忡、头晕神疲；慢性迁延期，多呈因虚致实、虚实夹杂的病理特点，症见进行性呼吸困难，或咳、或喘，动则加重，伴唇甲青紫、胸满闷窒、咳痰不爽；晚期，肺主气功能低下，终致出入废而神机化灭，症见呼吸不相续接，咯痰不利，大汗淋漓，终致呼吸停止。 2.治疗原则 间质性肺疾病的病性特点为本虚标实、虚实夹杂，故扶正祛邪为其治疗原则。疾病早期，以肺脾气虚为主，予以补肺益气之法；慢性迁延期，病及于肾，虚实夹杂，故在补益肺肾的基础上，予以燥湿化痰、理气活血、化瘀通络等法；疾病晚期，心肺功能濒临衰竭，急予益气固脱。总之，本病以气虚为本，痰瘀互结为标，气虚血瘀的病机贯穿始终，故在病程各期可兼用益气活血之法。 3.证治分类 (1)痰浊阻肺证 症状:喘而胸满闷窒，甚至胸盈仰息，咳嗽痰多，咳痰不爽，兼呕逆纳呆，头晕，口黏不渴。舌苔白腻，脉濡数或滑数。 证候分析:脾失健运，积湿成痰，痰浊干肺，肃降失职，故喘满胸闷，胸盈仰息，痰多色白黏腻；痰湿蕴中，脾胃不和，故见呕逆纳呆，口黏不渴；痰浊中阻，清阳不升，故见头晕；舌苔白腻，脉濡数或滑数，均为痰浊阻肺之象。 治法:健脾燥湿，化痰止咳。 代表方:二陈汤合三子养亲汤加减。 常用药:半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；紫苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘；杏仁、紫菀、旋覆花肃肺化痰降逆。 胸闷重，加郁金、瓜蒌壳、厚朴理气宽胸；痰浊壅盛，气喘难平，加葶苈子、制南星涤痰平喘；痰浊夹瘀，喘促气逆，喉间痰鸣，舌质紫暗，苔浊腻，用涤痰汤加赤芍、红花、桃仁，或合用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀；痰色转黄，舌苔黄腻，加黄芩、枇杷叶、全瓜蒌清热化痰；脘腹胀满，纳呆，加厚朴、白豆蔻燥湿理气。 (2)肺阴亏虚证 症状:胸闷气短，咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嗄，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦。舌红而干，脉虚数。 证候分析:肺阴亏耗，虚火内炽，消灼津液，故见午后潮热，咳吐浊唾涎沫，痰质黏稠；燥热伤津，肺失宣降，故咳痰带血，咳声不扬，甚则音嗄，气急喘促；阴津枯竭，无力充养肌肉，则见形体消瘦，口渴咽燥；舌红而干，脉虚数为阴虚内热之象。 治法:滋阴清热，润肺生津。 代表方:麦门冬汤合清燥救肺汤加减。 常用药:太子参、甘草、大枣、粳米益气生津，甘缓补中；桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁滋肺养阴；杏仁、枇杷叶、半夏化痰止咳，下气降逆。 发热，干咳少痰，汗出不畅，属燥热伤肺者，可予桑杏汤清肺润燥；火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆，去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；咳吐浊黏痰，口干欲饮，加天花粉、知母、川贝母润燥化痰；津伤甚，加沙参、玉竹养肺津；潮热加银柴胡、地骨皮清虚热，退骨蒸。 (3)肺气虚寒证 症状:呼吸困难，短气不足以息，动则加重，咳吐涎沫，其质清稀，神疲乏力，形寒食少，不渴，小便数，或遗尿。舌质淡，脉虚弱。 证候分析:肺气虚寒，气不化津，津反为涎，故咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴；肺虚及脾，肺脾气虚，故短气不足以息，神疲乏力，食少；肺脾阳气虚弱，温煦失常，则见形寒；上虚不能制下，膀胱失约，故小便数，或遗尿；舌质淡，脉虚弱为肺脾虚寒之象。 治法:温肺益气。 代表方:甘草干姜汤加减。 常用药:甘草、干姜温肺脾，辛甘化阳；人参、大枣、白术、茯苓甘温补脾，益气生津。 大便稀溏，加白术、陈皮、茯苓健脾益气；阳虚痰凝，见白色泡沫痰，怯冷畏寒，语声低怯，加鹿角霜、肉桂、炮姜温阳散寒；肺虚失约，唾沫多而尿频者，加益智仁、附子温肾固脾；肾虚不能纳气，喘息，短气者，可加磁石、五味子，另吞蛤蚧粉纳气平喘。
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