(4)气虚血瘀证 症状:胸闷短气，动则加重，干咳少痰，少气懒言，神疲乏力，唇甲青紫。舌质黯，有瘀点或瘀斑，苔白腻，脉沉涩。 证候分析:肺气不足，卫表不固，故胸闷短气，动则益甚；肺气亏虚，宣降失常，不能布津，故干咳少痰；少气懒言，神疲乏力，为气虚之证；肺气本虚，气虚无力运行血液而致瘀，故见唇甲青紫；舌质黯，有瘀点或瘀斑，脉沉涩，为气虚血瘀证的常见舌脉。 治法:益气活血。 代表方:补阳还五汤。 常用药:黄芪、人参、白术健脾益气；当归、地龙、川芎、赤芍、红花、桃仁活血化瘀。 咳嗽明显者，可加紫菀、款冬花、百部、苏子止咳化痰；血瘀甚，发绀明显，加丹参、莪术、苏木活血祛瘀；气阴两虚，加党参、沙参、麦冬、百合补肺气，养肺阴；气虚及阳，加附子、补骨脂、淫羊藿补肾助阳，或合用金匮肾气丸；痰黏难出，加浙贝母、瓜蒌壳润肺化痰；气逆于上，动则气喘，加冬虫夏草、紫石英、磁石镇摄肾气；气虚不能固表，加浮小麦、牡蛎、白芍收涩止汗。 (5)肺肾两虚证 症状:喘促不得接续，动则加重，口咽干燥，心悸乏力，肢肿，唇甲紫暗，头晕目眩。舌质干红，脉沉细，或浮大无根。 证候分析:本病日久，肺虚及肾，气失摄纳，故喘促不得接续，呼多吸少，动则加重，乏力；心肾阳虚，故见心悸；气虚不能推动血行，血不利则为水，故见肢肿，唇甲紫暗；气虚清阳不能上行，故头目眩晕；舌质干红，脉沉细或浮大无根为肺肾两虚之象。 治法:补肺益肾，纳气定喘。 代表方:补肺汤合六味地黄丸加减。 常用药:人参、黄芪、白术、茯苓补益肺气；熟地、山药、山茱萸补肾益精；紫菀、桑白皮化痰以利肺气；五味子敛肺平喘。 喘逆甚，加磁石、沉香、蛤蚧粉纳气归元；兼标实，痰浊壅肺，喘咳痰多，气急胸闷，苔腻，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏子降气汤加减；肾阴亏虚，喘咳，口咽干燥，颧红唇赤，舌红少苔，脉细或细数，用都气丸合生脉散；肾阳虚弱，水气泛滥，凌心犯肺，喘咳，心悸，肢冷，浮肿，尿少，治当温阳利水，泻壅平喘，用真武汤合葶苈大枣泻肺汤。 【西医治疗】 间质性肺病临床分类众多，应在多学科合作基础上进行专科治疗。治疗目的是消除有害因素、抑制活动性炎症、减轻或延缓肺纤维化、延缓肺功能下降、改善活动耐力和生活质量及减缓并发症。值得注意的是，中老年人ILD的治疗尤其需要趋利避害，在提供合理、可行的诊治方案的同时，尽可能减少各种诊疗相关并发症、降低药物的不良反应。由于目前尚无肯定显著有效的治疗药物，故在解读和运用临床研究结果时要严谨、审慎。在循证医学基础上的“个体化”诊治是老年ILD的终极目标。 1.特发性肺纤维化 (1)药物治疗 根据我国的实际情况和患者具体病情、意愿，可以采用的药物和方案如下:①吡非尼酮:是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纤维化和抗氧化特性。随机对照临床试验显示能够显著地延缓用力呼气肺活量下降速率，可能在一定程度上降低病死率。②尼达尼布:是一种多靶点络氨酸激酶抑制剂，能够抑制血小板衍化生长因子受体、血管内皮生长因子受体及成纤维细胞生长因子受体，显著地减少IPF患者FVC下降的绝对值，一定程度上缓解疾病进程。③抗酸药物:IPF合并高发的胃食管反流病，近半数患者没有临床症状。鉴于慢性微吸入包括胃食管反流可能的肺损伤作用，IPF患者可以规律应用抗酸治疗。④N－乙酰半胱氨酸:可以改善IPF患者的咳痰症状，长期服用安全性好。但临床对照试验显示本药对IPF患者FVC的下降没有延缓作用，不能改善生活质量，亦不能降低IPF急性加重频率和病死率。 (2)氧疗 可以改善患者的缺氧状况。静息状态下存在低氧血症(PaO2<55mmHg)的患者应实行长期家庭氧疗，以持续低流量吸氧为宜。氧疗对IPF治疗效果甚微，但可显著缓解呼吸困难症状。 (3)机械通气 可能是极少数IPF患者进行肺移植之前的过渡方式。无创正压通气可能改善部分IPF患者的缺氧，延长生存时间，但不能降低病死率。 (4)肺移植 已经成为各种终末期肺疾病的主要治疗手段之一，可以改善IPF在内终末期ILD患者的生存及生活质量。老年患者肺移植后生存率低，故对于65岁以上患者通常不考虑肺移植。 (5)对症治疗 可减轻患者因咳嗽、呼吸困难、焦虑带来的痛苦，提高生存质量。 (6)加强患者教育与自我管理 劝导和帮助吸烟的患者戒烟，积极预防流感和肺炎。 (7)姑息治疗 即根据不同老年患者的情况和需要，进行个性化的治疗。具体目标包括缓解躯体症状和减轻心理的焦虑和痛苦，给患者和家属精神上的支持。对于终末期IPF患者，应给予临终关怀。 2.药物性肺间质纤维化 发病机制尚不明确，可能与药物细胞毒作用和机体对药物的超敏反应有关。抗肿瘤药物、免疫抑制剂、降压药物、抗心律失常药物等均可导致疾病发生。老年人药物性肺间质纤维化发现可疑药物，应立即停药。早期部分病例停药即可自愈，急性或有过敏者应首选糖皮质激素进行治疗。 3.其他ILD的治疗 结节病、嗜酸性粒细胞性肺炎、郎格汉斯细胞组织细胞增生症均可采用糖皮质激素治疗，过敏性肺炎应该脱离或避免抗原接触，肺泡蛋白沉着症首选全肺灌洗，特发性肺含铁血黄素沉着症、肺淋巴管平滑肌瘤病以支持治疗为主。 【综合治疗】 1.中医肺康复 参考慢性阻塞性肺疾病相关章节中肺康复的治疗方法。 2.针灸治疗 ①艾灸治疗:以肺俞、膏肓为主穴，足三里、气海为配穴，每日1次，7次为1疗程，疗程中休息2天。②刺血疗法:选少商、商阳穴，采用三棱针点刺，每次点刺一侧，令其出血1~2滴，左右交替进行，隔日1次。③三伏贴:白芥子、延胡索、甘遂、细辛、生姜等适量，研成粉末，生姜汁调和做成药丸贴敷，每次贴2小时，三伏天首日各贴1次，共3次，3年为一疗程。 3.食疗调养 饮食宜清淡滋养，多食补肺生津之品，少食多餐，忌辛辣刺激，戒烟酒、浓茶。根据患者病证，辨证选用以下食疗方:①萝卜地黄粥(《食疗方》):白萝卜5个，煮熟后绞成汁，用粳米50g，加水共同煮粥，在临熟之际加入生地黄汁200mL，搅匀，空腹食用。具有化痰清热滋阴的功效，适用于间质性肺疾病虚热证者。②羊肉粥方(《养老奉亲书》):羊肉1000g，人参50g，白茯苓50g，大枣20g，粳米50g，将羊肉去掉皮和脂肪，取瘦肉200g切细，余下800g用水1000mL煮至约600mL，去掉羊肉，放入粳米，临熟之时放入切细的羊瘦肉，共同煮粥，空腹食用。具有补虚助阳之功效，适用于本病虚寒证者。 4.心理治疗 本病目前缺乏行之有效的治疗方法。老年患者由于长期慢性疾病的折磨，往往心情焦虑抑郁，产生悲观失望的不良心理。关注对老年患者的心理疏导，加强医患沟通，可帮助患者树立起战胜疾病的信心，共同对抗疾病。 【临证备要】 1.从大气下陷论治间质性肺疾病 大气是由水谷之气和自然界之清气相结合而积聚于胸中，具有行呼吸、贯心脉、斡旋统摄全身的生理功能。间质性肺疾病，大气虚损，无力托举心肺而有下降之势，是发病的始动因素，大气虚极下陷是病情进行性加重的根本原因，大气耗散终致出入废神机化灭是疾病的结局。益气升陷法是贯彻疾病始终的基本治则。在病程早期，以大气慢性损耗为特点，故培气之本为治疗法则，重视水谷之气和元气之根，方选升陷汤合补肺汤加减。在慢性迁延期，大气下陷所致各种病理产物困阻气机，阻碍大气生成，可辨证选取回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤加减治疗。在疾病末期，大气濒临耗竭，肺主气功能低下、大气耗散，方选生脉散或独参汤。 2.阳虚为病情进展的重要病机 患者素体阳虚，或长期久咳，或大病久病之后，损及肺脏，肺气虚寒，不能布津，或病至后期，累及脾肾心之阳，出现阳虚水泛，或阴损及阳、阴阳两虚，致聚湿生痰，寒凝血瘀，形成阳虚为本、痰瘀为标之证，可予以温阳散寒、温化痰饮、益气温阳、温阳活血等治法。 3.慎用破血逐瘀、祛痰峻剂 间质性肺疾病各个病程阶段均可出现痰浊、瘀血等病理产物，使病情复杂化。痰浊瘀血等的形成原因虽然错综复杂，但均见肺气虚衰，脏腑经络气血失常。此时应以正气虚损为本，痰浊瘀血为标。治疗切忌见痰治痰、见瘀化瘀，应在补益正气的基础上，合理使用祛邪之法，慎用破血逐瘀、祛痰峻剂，以免损伤胸中之气，加重病情。正如张锡纯所强调，医者不能“但见胸中有形之积血，不见胸中之积气”，祛除病理产物固然重要，“究不如大气之全身，关于人者尤重也”。 4.重视调补肺肾，固护脾胃 老年人五脏虚衰中，脾肾亏损最甚，治疗尤其要重视脾肾功能的恢复。脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。 【预防调护】 本病预防调护要点为:戒烟避尘，减少对呼吸道的刺激，避免因职业或居住环境造成的粉尘接触；适寒温，随气候变化增减衣物；避时邪，时邪流行时尽量减少外出，避免接触病人。本病病程长，患者应安心养病，保持良好的心态，不可急躁；加强体育锻炼，增强肺卫功能；饮食宜清淡，忌辛辣、寒凉、油腻之品，以利肺气恢复。 【名医验案】 周某，男，60岁，2009年8月27日初诊。患者于1年前无明显诱因出现咳嗽，咯白黏痰，量少，气促，动则加重，病情呈进行性加重。2008年10月在北京某医院查肺CT示:双肺弥漫性病变。行肺功能检查示:中度限制性通气功能障碍。当时未行血气分析检查，临床诊断肺间质纤维化。患者诉曾服用激素(强的松)治疗，症状未见明显改善，自行减量至停用，近半年一直服用冬虫夏草，症状未见改善。现症见:咳嗽，咯少量白黏痰，气短气促，动则加重，活动耐力下降，步行二层楼即喘促，口唇紫暗，纳眠可，二便调，舌质紫暗苔薄白，脉沉。查体:双肺底可闻及爆裂音。诊断为肺间质纤维化，治疗以益气养阴、活血通络、止咳平喘为法。 处方:仙茅20g，淫羊藿20g，补骨脂12g，葛根30g，三棱12g，莪术15g，威灵仙30g，络石藤20g，穿山龙30g，地龙20g，黄芩15g，黄连10g，半夏10g，干姜10g，黄芪60g，麦冬15g，紫苏子12g，杏仁12g。7剂。 2009年9月3日二诊:患者咳嗽气促较前明显减轻，面色较前有光泽，活动耐力较前改善，仍时有咯痰，量少色白，口唇暗红，舌质紫暗、边有瘀斑瘀点、苔薄白，脉沉。处方:上方去干姜，加僵蚕10g。继服7剂。随症加减，患者坚持服用汤药3个月余，复查肺CT示:双肺弥漫性病变未见进展，肺功能、血气分析亦在正常范围内。 按语:肺间质纤维化患者，临床常见干咳气促，动则气短难续，甚则咳嗽遗尿，不能自止，唇紫口干，舌暗红瘦小或舌淡胖嫩，脉沉。王老认为肾乃先天之本，立命之根，内寄元阴元阳，全身气机的运行都有赖于肾中元阳的发动。所谓母病及子，肺病日久多伤及肾，肾不纳气故见喘促无根。肺为相傅之官，朝百脉，主气之升降出入，肾阳不足，温煦失职，则血脉紧缩，推动无力，不能助肺行气血，则气血运行不利，留滞上焦。临床配伍或反佐温肾壮阳之品，则肾阳得充，气化有力。此案中以仙茅、淫羊藿、补骨脂甘温补肾；三棱、莪术、地龙、葛根活血通络；黄芩、黄连、半夏、干姜辛开苦降，宣调气机；黄芪、麦冬、紫苏子、杏仁益气养阴，化痰降气；再配伍威灵仙、络石藤、穿山龙辛温通络、祛风湿之品，取其性辛善行，通行十二经络，善除经络之风寒湿邪气，现代药理学证实其有缓解气道痉挛等作用。 [王佳兴，王书臣.王书臣治疗肺间质纤维化经验.中医杂志，2012，53(13):1148－1149] （《中医老年病学》） |
