呼吸衰竭 呼吸衰竭(respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气功能和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留而引起的一系列生理功能改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析:在海平面、静息、呼吸空气条件下，动脉血氧分压小于60mmHg，伴或不伴有动脉二氧化碳分压大于50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。 本病多属于“喘证”“脱证”范畴。 【病理机制】 1.肺泡通气不足 气道阻力增加、呼吸驱动力弱、无效腔气量增加均可导致通气不足，流经肺泡毛细血管的血液不能充分动脉化，必然引起肺泡氧分压下降，二氧化碳分压升高。 2.通气/血流比例失调 肺泡通气量与其周围毛细血管血流量的比例协调，才能保证有效的气体交换。通气/血流比例是指每分钟肺泡通气量(VA)与每分钟肺毛细血管总血流量(Q)之比，正常成年人安静时约为0.8。若VA/Q>0.8，表明通气过剩，血流不足，部分肺泡气未能与血液气充分进行气体交换，致使肺泡无效腔增大，即无效腔效应。反之，VA/Q<0.8则表明通气不足，血流过剩，部分血液流经通气不良的肺泡，未能充分氧合，形成肺动－静脉样分流。通气/血流比例失调对二氧化碳分压影响不大，只引起缺氧，无二氧化碳潴留。 3.肺动－静脉样分流 由于肺部病变如肺泡塌陷、肺水肿等引起肺动－静脉样分流增加，使静脉血不能进行充分气体交换，导致血氧分压降低，机体缺氧。 4.弥散障碍 肺内气体交换是通过弥散过程实现的。弥散量受多种因素影响，如弥散面积、肺泡膜的厚度和通透性、气体和血液接触的时间、气体分压差等。氧弥散能力仅为二氧化碳的1/20，故在弥散障碍时，通常以低氧为主。 5.耗氧量增加 耗氧量增加导致氧分压下降，机体代偿性增加通气量以缓解缺氧症状。本身伴有通气功能障碍的患者若出现耗氧量增加，则会加重缺氧症状。 【病因病机】 本病由多种疾患引起，其病情危笃多变，病因亦极为复杂，概言之有外感、内伤两大类。脏腑虚损是发病的基础，六淫诸邪袭肺为发病条件。按发病急缓有急性和慢性之分，病位多在肺与肾，与心、肝、脾关系密切。 急性呼吸衰竭发病急，变化快，多以邪实为主，且温热毒邪内陷迫肺最为常见。邪壅肺气，毒热入里，炼液成痰，痰壅于肺，闭阻气机。邪盛正衰，正不胜邪，元气耗散，而成内闭外脱，表现为呼吸急迫、喘促、神情异常等症。慢性呼吸衰竭为慢性发病，病程较长，病变多在肺、脾、肾，涉及心、肝。初起病多始于肺、脾，痰浊内生，肺气壅塞，气津失布，血行不利，可形成痰浊血瘀，或与热毒相合。肺脾久病迁延不愈，病势深入，穷必及肾，肾元不固，则气不归元，上逆于肺，而发为喘促，动则加重，且呼多吸少，甚则导致心肾阳衰，肺肾暴脱，化源欲绝，气息微弱，呼吸殆停之喘脱证。本病病理因素主要为热毒、痰浊、瘀血，三者相互影响，兼见同病。病理性质多为本虚标实，本虚为肺、脾、肾、心亏虚，标实有热毒、痰浊、瘀血之别。热毒、痰浊、瘀血相互搏结，阻塞气道，遇外邪引动而反复发作，病情呈进行性加重。 【诊断要点】 本病进展迅速，病情危重。具有呼吸困难，紫绀，神经精神、循环系统症状或其他脏器功能障碍等，应该考虑呼吸衰竭的诊断。老年人呼吸衰竭的临床表现同年轻患者无本质区别，但由于本病常与存在的基础疾病相关，老年人脑、心、肺、血管、肝、肾对缺氧更为敏感，故临床症状包括基础疾病、低氧血症、高碳酸血症及呼吸衰竭并发症。老年人呼吸衰竭的临床特点:①从基础疾病到呼吸衰竭发展迅速。不少老年患者以急性呼吸衰竭为首发症状。②咳嗽症状轻微，而烦躁不安、反应迟钝或神志恍惚等精神症状较突出。主诉呼吸困难者较少；患者虽有PaO2下降，但主诉无明显不适。③同时合并其他脏器衰竭者较多，常见心功能衰竭、肾功能衰竭或消化道出血。 根据病史、缺氧和二氧化碳潴留的临床表现与相应体征，以及动脉血氧分压和二氧化碳分压的检测，可确诊本病。动脉血气分析，对于判断呼吸衰竭、病情的严重程度，指导氧疗、机械通气、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等治疗具有重要意义。标准如下:仅有PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭；若伴有PaCO2>50mmHg者，则为Ⅱ型呼吸衰竭。 根据动脉血气分析、影像学检查、肺功能和纤维支气管镜等检查，本病可与心源性肺水肿、自发性气胸等鉴别；结合临床症状、原发病史与体征等可区分急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨病势缓急 本病极易因感受外邪诱发或加重，临床要辨明患病机体邪正虚实、标本缓急的态势，及时采取扶正祛邪的有效方法，尽快截断其恶化及转变，恢复脏腑阴阳气血的平衡，促使疾病向愈或维持稳定。 (2)辨标本虚实 本病为本虚标实、虚实夹杂。本虚多为肺、心、脾、肾虚损，邪实多为痰浊、热毒、瘀血。病情发作时，以痰瘀互结为关键，痰瘀壅塞肺系，甚或蒙扰脑窍而致窍闭风动；邪盛正衰，可发生邪陷正脱之危候。病情缓解或稳定时，痰瘀减轻但稽留难除，正虚显露而表现为肺、脾、心、肾虚损，常兼有痰瘀。 2.治疗原则 本病的治疗应分清虚实邪正。实者治肺，以祛邪利气为主，根据寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚者以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。至于虚实夹杂、寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本，辨证选方用药。 3.证治分类 急性呼吸衰竭 (1)痰热壅盛证 症状:喘促气急，鼻翼煽动，动则喘甚，痰黏稠色黄，或虽白而黏，发热口渴，烦躁不安，时有抽搐，面赤。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。 证候分析:温热毒邪内陷迫肺，炼津为痰，痰热壅盛，阻遏肺气，故喘促气急，鼻翼煽动，痰黄黏，或虽白而黏；痰热内蕴可致发热口渴、面赤；痰热上扰清窍，故烦躁不安，时有抽搐；舌红，苔黄或黄腻，脉滑数为痰热壅盛之征。 治法:清热化痰平喘。 代表方:清气化痰丸加减。 常用药:瓜蒌、黄芩、胆南星清热化痰；半夏燥湿化痰；杏仁、枳实、陈皮降气止咳。 热盛伤阴者，加花粉、生地黄、玄参养阴清热；热甚者，加黄连、栀子泻火解毒；喘甚痰多者，加射干、桑白皮、葶苈子泻肺平喘；夹瘀者，加桃仁活血化瘀。 (2)热犯心包证 症状:喘促气急，高热夜甚，谵语神昏，心烦不眠，口不甚渴。舌质红绛，脉细数。 证候分析:热毒炽盛，正不胜邪，以致痰阻气道，故喘促气急；热陷心包，扰乱神明，故谵语神昏，心烦不眠；热毒熏蒸，故高热夜甚；邪热深入营分，蒸腾营阴，使血中津液上潮于口，故口不甚渴；血热搏结，或气壅痰凝，或气虚血滞，均可形成血瘀，瘀血随经上攻于肺，可进一步加重喘促气急；舌质红绛，脉细数为热犯心包之征。 治法:清心开窍。 代表方:清营汤加减。 常用药:水牛角、生地、玄参、麦冬清热养阴；金银花、连翘、竹叶心清热解毒，透营转气；郁金、石菖蒲化痰开窍；黄连清心解毒；丹参清热凉血，活血化瘀。 毒热盛者加黄芩、栀子清热泻火；喘甚者加瓜蒌、桑白皮清肺平喘；昏迷者鼻饲清开灵、安宫牛黄丸、至宝丹以凉血安神；抽搐者加钩藤、全蝎、蜈蚣祛风止痉。 (3)阳明腑实证 症状:喘促气憋，胸满抬肩，高热不退，烦躁不安，腹胀满痛，大便秘结，小便短赤。舌苔黄燥，脉洪数。 证候分析:热壅于肺，气机不利，肃降失常，故喘促气憋，胸满抬肩；邪热入于阳明，正邪剧争，故高热不退，烦躁不安；热结肠道，津伤化燥，燥热与糟粕相结，腑气不通，故腹满便结；热盛伤津，则小便短赤；舌苔黄燥，脉洪数为阳明腑实之象。 治法:清肺定喘，泻热通便。 代表方:宣白承气汤加减。 常用药:石膏、全瓜蒌、杏仁、桑白皮清肺定喘；大黄、芒硝泻热通便。 喘甚者加葶苈子、枇杷叶泻肺平喘；腹胀者加厚朴、枳实行气导滞；热邪炽盛者加知母、黄芩泻热养阴。 (4)气阴两竭证 症状:呼吸微弱，间断不续，或叹气样呼吸，时时抽搐，神志昏沉，精神萎靡，汗出如油。舌质红无苔，脉虚细数。 证候分析:正气被耗，肺阴涸竭于内，肺气暴脱于外，故呼吸微弱，间断不续，或叹气样呼吸；气阴亏耗，心神失养，故神志昏沉，精神萎靡；筋脉失养，虚风内动，故时作抽搐；阴竭于内，阳失阴敛，则汗出如油；舌红无苔，脉虚细数为气阴两竭证。 治法:益气养阴固脱。 代表方:生脉散合炙甘草汤加减。 常用药:西洋参、麦冬、生地、阿胶、黄芪、山药益气养阴；牡蛎、五味子固脱止汗。 大汗淋漓，阳随阴脱者，加熟附子、肉桂、山茱萸、煅牡蛎、煅龙骨扶阳固脱；暴喘下脱，肢厥滑泻者，合黑锡丹温肾固脱。 慢性呼吸衰竭(急性期) (1)痰热壅肺证 症状:咳嗽喘息，气急痰多，色黄或白黏，咯痰不爽，胸闷胸痛，发热汗出，口渴，大便干结，面红。舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。 证候分析:热毒内炽，炼液为痰，闭阻气道，肃降无权，故咳嗽喘息，气急痰多，色黄或白黏，咯痰不爽，胸闷；久病入络，或痰凝血滞，壅塞肺气，故胸痛；热邪熏蒸，或下迫于大肠，传导失司，故发热汗出，口渴，大便干结，面红；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数为痰热壅肺之证。 治法:清肺化痰，降逆平喘。 代表方:清气化痰丸合贝母瓜蒌散加减。 常用药:全瓜蒌、法半夏、川贝母、栀子、陈皮、黄芩清肺化痰；桑白皮、杏仁降逆平喘；白头翁、鱼腥草清热解毒；麦门冬润肺止咳。 痰鸣喘息而不得平卧者，加葶苈子、射干、苦桔梗泻肺平喘；热甚烦躁、面红、大汗出者，加生石膏、知母清气泻热；热盛伤阴者，加花粉、生地、玄参益气养阴。 (2)痰湿壅肺证 症状:咳嗽喘息，气急痰多，色白黏或呈泡沫状，胸闷，胃脘痞满，纳呆食少。舌淡、胖大，苔白腻，脉弦滑。 证候分析:肺病日久及脾，致肺脾虚弱，脾虚健运失常，痰浊内生，上逆于肺，壅塞气道，故咳嗽喘息，气急痰多，色白黏或呈泡沫；痰阻胸膈，气机不畅，故胸闷；脾胃虚弱，故胃脘痞满，纳呆食少；舌淡、胖大，苔白腻，脉弦滑为痰湿壅肺之候。 治法:燥湿化痰，宣降肺气。 代表方:三子养亲汤合六君子汤加减。 常用药:白芥子、紫苏子、莱菔子、枳壳、厚朴、薤白温肺化痰，宽胸降气；法半夏、陈皮、党参、白术、茯苓、生姜燥湿化痰，益气健脾。 痰多咳喘，胸闷不得卧者，加麻黄、葶苈子宣肺降气；脘腹胀闷，加木香、枳壳行气宽中；便溏者，减苏子、莱菔子，加干姜、莲子健脾止泻。 |
