(3)痰蒙神窍证 症状:喘息气促，神志恍惚，嗜睡昏迷，谵妄，咳嗽痰鸣，肢体抽动，甚则抽搐。舌质暗红或绛紫，舌苔白腻或黄腻，脉滑数。 证候分析:痰浊阻肺，气机不利，血行不畅，血脉瘀阻，肺失肃降，故喘息气促，咳嗽痰鸣；痰蒙神窍，故见神志恍惚，嗜睡昏迷，谵妄；肝风内动，则见肢体抽动，甚则抽搐；苔白腻或黄腻，脉滑数为痰浊内蕴或化热之象；舌质暗红或绛紫，为心血瘀阻之征。 治法:豁痰开窍。 代表方:涤痰汤加减。 常用药:法半夏、橘红、茯苓燥湿化痰；石菖蒲、郁金、细辛、天竺黄开窍化痰降浊；瓜蒌、枳实清热化痰利膈；丹参活血祛瘀；人参益气扶正。 腑气不通者，加大黄、芒硝泻热通腹；抽搐明显者，加钩藤、全蝎、羚羊角粉息风止痉；偏痰浊蒙窍者，合苏合香丸化痰开窍；偏痰热蒙窍者，合安宫牛黄丸或至宝丹凉血开窍。 (4)正虚喘脱证 症状:喘息急促，气短息弱，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，神志异常，面色紫暗或潮红，身热烦躁。舌质淡红或青紫，脉微细或疾促。 证候分析:咳喘日久，肺、心、肾俱衰，真元不固，摄纳无权，正虚邪实，阴阳欲脱，故喘息急促；肺气欲绝则气短息弱；阳脱者则神志异常，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷；阳虚血滞则面色紫暗；阴竭者则面色潮红，身热烦躁；舌质淡，脉微细为阳脱之象；舌质青紫，脉疾促为阴竭之象。 治法:益气救阴，回阳固脱。 代表方:阴竭者以生脉散加味，气虚阳脱者以四逆加人参汤加味。 常用药:西洋参、麦冬、五味子、山茱萸益气救阴；煅龙骨、煅牡蛎固脱止汗。 低热不退者，加青蒿、银柴胡清退虚热；咳甚者，加百部、炙枇杷叶敛肺止咳；食少纳差者，加炒麦芽、神曲消积导滞；腹胀者，加佛手、香橼行气导滞。 (5)血瘀证(兼证) 症状:面色紫暗，唇甲青紫，胸闷痛，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌下静脉迂曲、粗乱，脉沉涩。 治法:活血化瘀。 代表方:桃红四物汤加减。 常用药:川芎、赤芍、桃仁、红花、莪术等活血化瘀。 根据所兼证候的不同，临床上可灵活增减药物。 慢性呼吸衰竭(缓解期) (1)心肺气虚证 症状:喘息气短，心悸胸闷，动则加重，咳嗽，自汗，面目虚浮，面唇晦暗，神疲乏力，易感冒。舌质淡，脉沉细弱。 证候分析:久病咳喘，耗伤心肺之气，心气亏虚，鼓动无力，气机不畅，故胸闷心悸，动则加重；肺气亏虚，宣降失职，故咳嗽、气短；气虚津液输布无力，血液运行不畅，则面目虚浮，面唇晦暗；气虚失于固摄则自汗，易感冒；心肺气虚，故神疲乏力；舌质淡，脉沉细弱为心肺气虚之征。 治法:补益心肺。 代表方:养心汤加减。 常用药:人参、黄芪、肉桂温阳补气；远志、酸枣仁、五味子养心安神；麦门冬、当归滋阴养血；茯苓、川芎、陈皮活血化瘀，化痰利水。 动则喘甚者，加蛤蚧粉纳气平喘；面目虚浮、畏寒者，加淫羊藿、车前子温阳利水；心悸怔忡、自汗者，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦镇心安神，收敛止汗。 (2)肺肾气虚证 症状:喘息气短，动则加重，面目虚浮，咳嗽，头昏耳鸣，自汗，小便频数，夜尿增多，咳时遗尿，神疲乏力，腰膝酸软，易感冒。舌质淡，脉沉细弱。 证候分析:肺为气之主，肾为气之根，久病肺虚及肾，肺不主气，肾不纳气，故喘息气短，动则加重，咳嗽；肾气虚则腰膝酸软，膀胱固摄失调则小便频数、夜尿增多，咳时遗尿；气虚失于固摄则自汗、易感冒；舌质淡，脉沉细弱为肺肾气虚之证。 治法:补肾益肺，纳气定喘。 代表方:人参补肺饮加减。 常用药:党参、黄芪补肺气，五味子收敛肺气，山萸肉、补骨脂补肺肾，苏子、枳壳、浙贝母、陈皮化痰降气，赤芍、地龙化痰祛瘀。 动则喘甚者，加蛤蚧或黑锡丹温肾纳气；腰膝酸软者，加菟丝子、杜仲补肾益精；小便频数者，加益智仁、金樱子收敛固摄；畏寒，肢体欠温者，加肉桂、干姜温阳散寒。 【西医治疗】 1.病因治疗 必须充分重视治疗和去除诱发呼吸衰竭的基础病因。 2.低流量吸氧 慢性阻塞性肺疾病是导致慢性呼吸衰竭的常见呼吸系统疾病，患者常伴有二氧化碳潴留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧，以免加重二氧化碳潴留。 3.呼吸支持 无论何种原因引起的呼吸衰竭，保持气道通畅是最基本、最首要的治疗措施，是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。经过一般给氧治疗仍不能纠正低氧血症和(或)二氧化碳潴留者，根据病情选用无创机械通气或有创机械通气。 4.控制感染 感染时需合理选用抗生素。抗生素的选择应根据细菌培养选用敏感抗生素。临床上应首先根据病情，经验性选用抗生素，以免延误治疗。 5.呼吸兴奋剂 肺性脑病时，可以使用呼吸中枢兴奋剂，使用时应保持呼吸道通畅。 6.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 纠正呼吸性酸中毒的同时，应当注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒，通常给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾。 7.维持循环稳定与营养支持 及时纠正低血容量，维持体液平衡以及强心、利尿，必要时应用血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺。能量供给不足是产生或加重呼吸肌疲劳的重要原因之一，急性呼吸衰竭患者应及时补充足够的营养和热量。能量的供应应尽量选择经胃肠道的方式，不适当补充过量的碳水化合物会增加二氧化碳产量，加重呼吸肌的负担。 8.预防并发症 急性呼吸衰竭时由于低氧及(或)高碳酸血症，常可导致心、脑、肾、肝功能障碍。因此，急性呼吸衰竭时脑水肿的预防与治疗、肾血流量的维持、应激性消化道出血的防治以及各种电解质与酸碱平衡的维持都是不可忽视的环节。 【综合治疗】 1.针灸治疗 ①针刺治疗:足三里、人中、内关、十宣，强刺激，不留针。亡阴证取百会、水沟、涌泉、关元，用补法；亡阳证取神阙、关元、足三里；阴阳俱亡用凉泻法，针刺涌泉，加灸神阙，平补平泻百会、水沟、关元。②穴位贴敷:以炒白芥子、甘遂、延胡索、细辛等药研粉末，用生姜汁调涂背部肺俞、肾俞、膈俞穴，暑伏当天贴1次，二、三伏各贴1次，每次贴4~6小时，可改善咳、痰、喘症状。 2.肺康复 参考慢性阻塞性肺疾病相关章节中肺康复的治疗方法。 3.饮食调养 患者常伴有营养不良，耗损较多的热能和蛋白质，故饮食原则是高热量、高蛋白、高维生素。除普通谷米、面食外，宜增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等蛋白质丰富食物的摄入。患者需要多饮水，使痰液稀释，利于咳出。但有心功能不全者不宜大量饮水。 4.心理调节 首先要积极控制病情，消除患者躯体痛苦及由此带来的不良心理刺激。其次，消除消极悲观态度及焦虑情绪，克服对疾病症状的恐惧心理，改善其依从性，促使其积极配合治疗。 【临证备要】 1.急则祛痰、利水、活血 痰浊、水饮、瘀血是肺脾肾亏虚的代谢产物，是呼吸衰竭的重要病理因素，急则祛痰浊、化饮利水、活血化瘀，尤其要注重祛痰。痰成之后留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，阻滞气血运行，影响水液代谢，易于蒙蔽心神，变化多端，致病广泛，与本病的发生、发展及变症均存在密切的相关性。 2.重视调养胃气 久咳、久喘，肺病不愈，影响及脾，脾虚失运，酿湿生痰，上渍于肺，肺气壅塞，气津失布，血行不利，可形成痰浊血瘀。脾主肌肉，脾虚纳差则气虚无以充养呼吸肌肉，故喘息表浅短促，气短乏力。脾胃为后天之本，气血生化之源，卫气生于水谷，源于脾胃，脾胃功能正常则卫气充足，抵御外邪侵袭。故在呼吸衰竭防治中，顾护胃气的思想可以贯穿疾病全过程。 【预防调护】 呼吸衰竭是内科常见的危急重症之一，由于发病原因多种多样，故减少其诱发因素，强调患者从饮食、起居、药膳等方面因人、因地、因时综合性养生。已病则应注意早期治疗，力求根治，尤其需要防寒保暖，忌烟酒，调情志，积极参与肺康复。呼吸衰竭多为危重患者，除了监测患者的生命体征，还要密切观察面色、球结膜、周身汗出、意识神志、分泌物及排泄物等，动态监测血气分析。注意气道通畅，久病卧床需勤翻身、拍背，防止褥疮。佩戴无创或气管插使用有创呼吸机者，需密切观察人机协调性及参数的控制情况，预防呼吸机相关并发症。 【名医验案】 孟某，男，72岁。2004年1月19日初诊。咳喘反复发作30余年，加重2天，由急诊抢救室入院。四诊如下:面色黧黑，大肉陷下，喘息汗出，双下肢指凹性浮肿，神志时清时寐，咳嗽，咳黄黏痰，纳差，大便4日未行，舌质黯紫，苔黄白腻而干，脉滑，重按则无。血气分析示:pH7.40，PaCO269.3mmHg，PaO268.6mmHg。证属于肺肾气衰，痰瘀内阻，治当标本兼顾，补肺益肾，化痰活血。 处方:生黄芪30g，太子参30g，麦冬30g，山萸肉20g，葶苈子30g，大黄6g，莱菔子10g，浙贝母10g，水蛭10g，土鳖虫10g，白果10g，石菖蒲10g。3剂。 服用2剂时患者大便已通，质地不干，神志变清，但痰量及喘息汗出无明显改善，紫绀仍然，胃纳渐开，舌苔白腻，不甚干燥，舌下静脉迂曲，脉象仍滑。 按语:肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，胃主受纳，肺胃通降，胃气因降而活，津液因宣发肃降得布，故舌苔干燥得以缓解，浊气得排则元神自清。 二诊:基本病机未变，仍治以标本兼顾，补肺益肾，纳气平喘敛汗，佐以活血化瘀，降气化痰，更方如下:生黄芪30g，太子参30g，麦冬30g，山萸肉15g，苏子10g，莱菔子10g，葶苈子15g，丹参30g，地龙10g，浙贝母10g，白果10g，石菖蒲10g。7剂。 患者服药后喘息明显缓解，汗出消失，痰量明显减少，食量逐渐恢复到急性发病以来的水平。后改用蛤蚧定喘丸加百令胶囊调理，同时配合无创呼吸机辅助呼吸3个月。规律门诊随诊，3年未曾住院治疗。 再按:肺衰患者多见于疾病后期，证情危重，急性期要分秒必争，适当使用呼吸机辅助呼吸，为抢救患者赢得宝贵的抢救时机十分重要。中医在改善患者症状、提高患者的生存质量、减少急性发作方面有十分重要的意义。 (晁恩祥.晁恩祥临证方药心得.北京:科学出版社，2012) （《中医老年病学》） |
