（二）病情评估
根据是否存在肺淤血或体循环淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”（表1）。这种分类可能有助于指导早期治疗并指导预后。低血压性急性心衰患者预后最差，尤其是同时存在低灌注时（湿冷型）。
（三）鉴别诊断 1.急性心衰也可能同时合并肺部疾病。大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性肺水肿的诊断。 2.合并心原性休克时，应与其他原因引起的休克相鉴别。心原性休克多与肺淤血、肺水肿并存是主要特征，如无肺循环和体循环淤血征，心原性休克可能性极小。 3.心衰的病因鉴别：急性冠脉综合征、高血压急症、主动脉夹层、肺栓塞、心律失常等通过相应的症状、体征及辅助检查（心电图、X线胸片、实验室评估和超声心动图）进行鉴别。
四、治疗 （一）治疗流程及要点
急性心衰的治疗流程见图2。
1.控制基础病因和矫治引起心衰的诱因：应用静脉和/或口服降压药物控制高血压；选择有效抗菌药物控制感染；积极治疗各种影响血液动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止低血糖。 2.缓解各种严重症状：
（1）低氧血症和呼吸困难：给予吸氧。 （2）胸痛和焦虑：应用吗啡。 （3）呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物。 （4）淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。 3. 稳定血液动力学状态，维持收缩压≥90 mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物和/或血管收缩药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应适当补充钠盐，严重低钠血症（<110 mmol/L）者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3%～6%氯化钠溶液。出现酸碱平衡失调时，应及时纠正。 5.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。 6.降低死亡风险，改善近期和远期预后。
（二）治疗方案与具体治疗方法 1.一般处理： （1）调整体位：静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减轻心脏前负荷。 （2）吸氧： ①鼻导管吸氧：低氧流量（1～2 L/min）开始，若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6～8 L/min）。 ②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。 （3）镇静：阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。用法为2.5～5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病等患者禁用。 2.根据急性心衰临床分型确定治疗方案： （1）“干暖”：无明显体肺循环淤血并且外周组织灌注尚可，调整口服药物即可。 （2）“干冷”：无明显体肺循环淤血，机体处于低血容量状态或容量正常、伴外周组织低灌注，首先适当扩容，如低灌注仍无法纠正可给予正性肌力药物。 （3）“湿暖”：分为血管型和心脏型两种，前者由液体血管内再分布引起，高血压为主要表现，首选血管扩张药，其次为利尿剂；后者由液体潴留引起，伴体肺循环淤血，首选利尿剂，其次为血管扩张药。 （4）“湿冷”：最危重的状态，提示体肺循环淤血明显且外周组织灌注差，如收缩压≥90 mmHg，则给予血管扩张药、利尿剂，若治疗效果欠佳可考虑使用正性肌力药物；如收缩压<90 mmHg，则首选正性肌力药物，若无效可考虑使用血管收缩药，当低灌注纠正后再使用利尿剂。对药物治疗无反应的患者，转诊至上级医院行机械循环支持治疗。 3.容量管理：如果评估容量负荷重，每日尿量目标可为3 000～5 000 ml，直至达到最佳容量状态。保持每天出入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg，严重肺水肿者水负平衡为1 000～2 000 ml/d，甚至可达3 000～5 000 ml/d。3～5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗等）时，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml 以内，不要超过2 000 ml。同时限制钠摄入<2 g/d。
4.药物治疗： （1）利尿剂：有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂。首选静脉襻利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用。常用呋塞米，宜先静脉注射20～40 mg，之后可静脉滴注5～40 m/h，其总剂量在起初6 h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。亦可应用托拉塞米10～20 mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应不小于长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。 利尿剂反应不佳或抵抗的处理： ①增加襻利尿剂剂量。 ②静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。 ③2 种及以上利尿剂联合使用。 ④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽。 ⑤常规利尿剂治疗效果不佳，伴低钠血症可加用托伐普坦。 ⑥超滤治疗或其他肾脏替代治疗。 |
