心律失常 心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度和激动秩序的异常。根据心率快慢，心律失常可分为缓慢性心律失常和快速性心律失常两类。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、窦房阻滞、房室传导阻滞等，快速性心律失常包括过早搏动、房扑、房颤、心动过速和预激综合征等。 本病多属于“心悸”“怔忡”“惊悸”范畴，与“眩晕”“厥证”等相关。 【病理机制】 1.冲动形成异常
包括正常节律点自律性异常、异位节律点形成和触发激动。正常节律点自律性异常增加或降低引起窦性心动过速、过缓或停搏。缺血、炎症、心肌肥厚或扩张等致病因素作用下，使心肌具有自律性，形成异位节律点，其异常冲动形成期前收缩。此外，单一触发激动和连续触发激动则可引起期前收缩和心动过速。 2.冲动传导异常
包括传导途径异常、传导延迟或阻滞、折返激动。房室旁道是最常见的异常传导途径，窦性或房性冲动经房室旁道传导均可引起心室预激，房室旁道和正常房室传导途径之间折返可形成房室折返性心动过速。冲动抵达部位的心肌处于有效不应期，不能发生可传导的兴奋，即冲动传导完全阻滞；若抵达部位的心肌处于相对不应期，则冲动传导可发生延迟或不完全阻滞。冲动传导至某一部位，该部位存在病理性或功能性的两条或以上的途径，冲动循环往返于多条径路之间，即形成折返激动。折返激动是多种快速性心律失常的发生机制。 【病因病机】 本病多因老年人体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、药食不当及感受外邪，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀等阻滞心脉，忤犯心神。 本病病位在心，涉及脾、肾与肝。病理特点以虚为主，虚实夹杂。老年人心胆气虚，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸；素体虚弱，或久病伤正，耗损心之气阴，或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养，发为心悸；老年人肝肾本已不足，若调摄失节或病久损伤，则肝肾阴血亏损益甚，不能上奉于心，心之阴血亦虚，心神失养而致心悸；人至老年，阴阳皆虚，而阳气虚衰尤为明显，阳虚不能温养心脉则致心悸。此外，心主血脉，血脉运行正常，则心静神安，若血脉瘀阻，则致心悸；年老脾虚，脾运失司，水湿停聚为痰；或嗜食肥甘厚味之品，体胖多湿多痰，而致痰浊阻滞，内扰心神，发为心悸。严重者可因心气紊乱，心不运血，神明失主，乃至厥脱。 【诊断要点】 本病以患者自觉心脏跳动异常、惊慌不安、不能自主为主要症状，同时涉及与心律失常相关的症状及发作的特点。体征上应重视心率、心律、心音、有无杂音、血压等异常改变。确诊主要依靠心电生理(常规心电图、动态心电图及其他特殊心电图)检查。 除心脏传导系统老化和变性所致者外，常见的原发病有冠心病、高血压病、心脏瓣膜病变、肺源性心脏病，或心肌炎、心肌病、甲状腺功能亢进、预激综合征等。此外，其他脏器病变、药物毒副作用、发热、电解质紊乱以及烟酒、疲劳等亦常致心律失常，需加以仔细鉴别。老年人窦性心动过缓(心率在50次/分以下)及偶发早搏有功能性与器质性疾病之异，亦应加以鉴别。 本病应与各种期前收缩及不同程度的房室传导阻滞等相鉴别。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨虚实
虚者表现为心之气、血、阴、阳亏虚，并累及它脏，致脾肾阳虚，肝肾阴虚；实者以痰火扰心、水饮凌心、心脉瘀滞、痰瘀互结为常见。临床上虚实夹杂较多。 (2)辨惊悸与怔忡
惊悸发病，可由骤然惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多呈阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，但也存在内虚因素，其病势较浅，可自行缓解，不发时则如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，病情较重，多属虚证或虚中夹实。 (3)辨脉象
脉象的节律异常为本病的特征性征象，通过脉率可辨明快速性或缓慢性心律失常。一般认为，阳盛则促，阴盛则结。沉迟或弱脉多为阳气虚损；细数脉多为阴血不足；痰饮多兼弦滑；瘀血则见涩脉；结脉、促脉和代脉等多为气血不足、阴阳俱虚之候，病情较重。 2.治疗原则
本病治疗以补虚为主，通补结合，并佐以安神镇惊。老年人心悸日久者，往往由虚致实，补虚之时勿忘通利，可酌情予以行水化痰、祛瘀通脉之药。此外，本病以心中悸动不安、心神不宁为主症，故补虚或祛邪的同时常予养心安神或重镇安神之品。 3.证治分类 (1)心虚胆怯证 症状:惊悸不安，善惊易恐，稍惊即发，坐卧不宁，少寐多梦而易惊醒。舌淡红，苔薄白，脉细数或细弦。 证候分析:惊则气乱，心神不能自主，故惊悸不安；心不藏神，心中惕惕，则善静易恐，稍惊即发，坐卧不宁，少寐多梦而易惊醒；脉细数或细弦为心胆虚怯、心神不安之象。 治法:镇惊定志，养心安神。 代表方:安神定志丸加减。 常用药:龙齿、琥珀镇惊安神；远志、茯神养心安神；茯苓、人参益气宁心；天冬、生地滋养心血。 心悸气短，动则为甚，气虚明显者，加黄芪、党参益气补虚；自汗加麻黄根、浮小麦固表止汗；夹瘀加丹参、红花活血化淤；痰火较盛者，加竹茹、胆南星清热豁痰；心气不敛者，加五味子、酸枣仁敛气宁心安神；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛者，加柴胡、郁金、合欢皮解郁安神。 (2)心脾两虚证 症状:心悸头晕，面色不华，倦怠无力，失眠健忘，或有纳呆食少，腹胀便溏。唇舌色淡，脉细。 证候分析:心主血脉，其华在面，血虚故面色不华；心血不足，不能养心，故而心悸；心血亏损不能上营于脑，故而头晕；血亏气虚，不能濡养四肢百骸，则倦怠无力；脾为气血生化之源，脾虚则气衰血少，心无所养，不能藏神，故失眠健忘；运化失健，故纳呆食少，腹胀便溏；心开窍于舌，心主血脉，心血不足，则唇舌色淡，脉细。 治法:补血益气，健脾养心。 代表方:归脾汤加减。 常用药:人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾；当归、龙眼肉补养心血；酸枣仁、茯神、远志宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞。 心烦、口干、心阴不足者，加麦冬、玉竹、北沙参养阴清心；气虚甚者加黄芪益气固虚；血虚甚加枸杞子、熟地黄益精养血；阳虚加附片、仙灵脾温阳补虚；气血虚弱，脉结代，心动悸者，宜用炙甘草汤加减益气滋阴，养血复脉。 |
