(3)肝肾阴虚证 症状:心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，耳鸣腰酸，视物昏花，五心烦热，口干盗汗。舌红少苔或无苔，脉细或细数。 证候分析:肾阴不足，水不济火，以致心火内动，扰动心神，故心悸不宁，心烦少寐；阴亏于下，阳扰于上，则头晕目眩；肾之阴精不足，耳失充养则耳鸣；腰府失于滋养则腰酸；阴虚失润，虚火内炽，故见五心烦热，口干盗汗，舌红少苔或无苔，脉细或细数。 治法:滋补肝肾，养心安神。 代表方:一贯煎合酸枣仁汤加减。 常用药:生地黄滋阴养血，补益肝肾；当归、枸杞子养阴柔肝；沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，佐金平木；酸枣仁、茯神宁心安神；知母滋阴润燥，清热除烦。 口渴心烦者，重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹养阴除烦；阴虚火旺，热象偏重者，加黄连、栀子、淡竹叶清热除烦；潮热盗汗者，加地骨皮、浮小麦滋阴除热；便秘者，加瓜蒌子润肠通便；善惊易恐，加生龙骨、生牡蛎镇静安神；阴虚夹瘀热者，加丹参、丹皮、赤芍祛瘀清热。 (4)阳气虚衰证 症状:心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，神疲倦怠，甚或小便短少，肢体浮肿，胸闷痞满，渴不欲饮，伴恶心呕吐。舌淡胖，苔白滑，脉沉细而迟，或弦滑。 证候分析:久病体虚，损及心阳，心失温养，故心悸不安；胸中阳气不足，故胸闷气短；心阳虚衰，血液运行迟缓，肢体失于温煦，故面色苍白，形寒肢冷；阳虚不能鼓舞精神，则神疲倦怠；肾司二便，肾阳不足，气化失权，水湿内停，津不上承，故小便短少，肢体浮肿，渴不欲饮；气机不利，故胸闷痞满；饮邪上逆则恶心呕吐；舌淡胖，脉沉细而迟为心阳不足，鼓动无力之征；舌苔白滑，脉弦滑为水饮内停之象。 治法:温阳益气，宁心安神。 代表方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。 常用药:桂枝、制附子温振心阳；生龙骨、生牡蛎重镇安神定悸。 小便不利，肢体肿胀严重，宜用苓桂术甘汤，酌加五加皮、葶苈子、车前子温阳健脾，利水渗湿；心悸、咳喘、浮肿较甚，不能平卧者，用真武汤加减温肾阳，利水气；大汗淋漓，面青唇紫，肢冷脉微者，当急服独参汤或参附汤回阳益气救脱；兼阴伤，加麦冬、玉竹养阴；心动过缓，加麻黄、补骨脂、细辛振奋心阳。 (5)血脉瘀阻证 症状:心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛有定处，唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 证候分析:心主血脉，心失所养，故心悸不安；血瘀气滞，宗气失于斡旋，则胸闷不舒；心络挛急，心脉不通，则心痛时作；血脉凝滞，故痛处固定不移；气血运行不利，肌肤失养，则唇甲青紫；舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，均为瘀血内停之候。 治法:活血化瘀，通络止痛。 代表方:血府逐瘀汤加减。 常用药:桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛；生地、当归养血益阴，清热活血；枳壳、桔梗一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳。 肢冷畏寒者，加桂枝、细辛温经通阳；心痛甚者加延胡索、乳香、没药活血止痛；因虚致瘀者，去理气之品，气虚者加黄芪、党参益气补虚，血虚者加熟地黄、何首乌、枸杞子养血补虚，阴虚者加麦冬、玉竹、女贞子滋阴清热，阳虚者加制附子、肉桂、淫羊藿温阳补虚。 (6)痰浊阻滞证 症状:心悸怔忡，胸闷痞满，食少痰多，恶心呕吐，或烦躁失眠，口干口苦，小便黄赤，大便秘结。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 证候分析:心脉痹阻，心阳不振，失于温养，故心悸怔忡；痰浊中阻，胃失和降，故见食少痰多，恶心呕吐；痰浊郁久化热，内扰心神则烦躁失眠；热灼津伤则口干口苦，小便黄赤，大便秘结；舌苔白腻或黄腻，脉弦滑为痰浊内阻之征。 治法:理气化痰，宁心安神。 代表方:导痰汤加减。 常用药:半夏、陈皮燥湿化痰；制南星清热化痰；茯苓健脾渗湿，健脾以杜生痰之源，渗湿以助化痰之力；远志、酸枣仁宁心安神。 脾虚见纳呆腹胀者，加党参、白术、谷芽、麦芽健脾益胃；心悸伴烦躁、口中苦，苔黄脉滑数者，加苦参、黄连、竹茹清热除烦；痰火伤津，大便秘结，加大黄、瓜蒌仁清热润肠通便；痰火伤阴，口干盗汗，舌红少津者，加麦冬、玉竹、石斛养阴生津。 【西医治疗】 1.药物治疗
①抗快速性心律失常药:钠通道阻断药，如利多卡因、普罗帕酮；β肾上腺素能受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔；复极抑制剂，如胺碘酮；钙通道阻滞剂，如维拉帕米；洋地黄类药，如地高辛。②抗缓慢性心律失常药:拟交感胺类药物，如异丙肾上腺素；胆碱能受体阻断药物，如阿托品。老年人由于机体衰老，肝肾功能减退，加之抗心律失常药物毒副作用与不良反应较大，故用药剂量应小于年轻人，给药间隔时间也宜适当延长。 2.非药物治疗
①人工心脏起搏术:对于药物治疗无效的缓慢性严重性心律失常者，应安装永久性起搏器。②导管射频消融术:对一些快速性心律失常，当药物治疗无效时，可考虑此法。 【综合治疗】 1.针灸治疗
①体针:主穴取心俞、神门、膻中、内关、足三里，随症加减。手法:平补平泻，留针30~60分钟，每10日1疗程，间隔3~5日。②耳针:取神门、交感、心、小肠、皮质下，每次2~3穴，捻转轻刺激，留针15分钟。 2.食疗调养
宜低盐低脂饮食，进食营养丰富而易于消化吸收的食物，平素饮食忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。心阳虚者忌过食生冷，心气虚者忌辛辣，痰浊、瘀血者忌过食肥甘。 【临证备要】 1.辨病辨证结合
功能性心律失常多由植物神经功能失常所致，临床以快速型心律失常多见，辨证多为气阴两虚，心神不安，治以益气养阴、重镇安神之法。器质性心律失常，临床上以冠心病多见。冠心病伴心律失常者以气虚血瘀为主，常选用益气活血之法；兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀之剂。 2.危急重症处理
一般室性早搏较房性早搏病情严重，室性早搏中多源性室性早博、频发室性早博、两个室性早博联发以及早搏的R波落在前一个心动周期的T波顶点上，均被认为是危险征象，必须严密观察，及时处理。室性心动过速和室性扑动是严重的心律失常，必须立即处理，以防室颤。 【预防调护】 注意保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，以利气机调达，促进病情的缓解，避免不良情绪的刺激。注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发或加重心悸。注意劳逸结合，可适当进行体育活动，如散步、慢跑，但应避免过于劳累。心悸病势缠绵，应坚持长期治疗，定期复查。 【名医验案】 王某，女，70岁，1985年4月16日初诊。主诉:心悸，气短，胸闷，口干不欲饮，纳呆嘈杂，耳鸣乏力。诊查:舌淡苔腻略黄，脉滑数且三五不均。心电图示:阵发性室上性心动过速伴差异性传导。辨证:湿热内蕴，内合于心。治则:以疏理为治。 处方:紫丹参15g，广郁金10g，制香附10g，香佩兰10g，川厚朴10g，夏枯草10g，苍白术各10g，藿香梗10g，薏苡仁15g，焦六曲12g。7剂。 二诊:药后诸症见瘥，唯觉寐欠安，时有烦热，舌苔黄腻已减，脉滑略数，仍宜疏渗清解。原方加枯黄芩10g，焦枣仁15g，辰砂(冲)1.5g。7剂。 三诊:诸症瘥解。舌淡苔白，脉略滑数。原方加怀山药30g，再进7剂。查心电图已复正常。 按语:心悸一证，多由心气、心血、心阳、心阴之不足而引起，属虚证者为多。此例察其脉症，系由湿热内蕴、内合于心而致，临床颇为少见，况高年心悸胸闷，兼有口苦耳鸣之症，一般易从肾阴不足、肝阳上扰辨证。然本案着眼于舌苔黄腻、脉象滑数，辨证属湿热内蕴，虽属高龄，当作实治，不作虚论；尤值夏末秋初湿热郁蒸之际，疏理之法切中病机，初诊方以清少阳、疏气郁、化湿滞立法，药进7剂，病情即得控制。复诊仍续疏理，加黄芩旨在清热，枣仁、辰砂意在安神定志。三诊虽诸症已除，仍原方加山药以收健脾气、化余湿之功。此案治法，不囿于古稀之年，细察舌脉而定诊，不误作肾虚肝旺而以虚论治，可见深明辨证之一斑。 [董建华.中国现代名中医医案精华(一).北京:北京出版社，1990] |
