冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，简称为冠心病(coronary heart disease，CHD)，也称缺血性心脏病(ischemic heart disease)。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，分为无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死5种临床类型。近年来冠心病发病呈年轻化趋势，已成为威胁人类健康的主要疾病之一。本章主要讨论心绞痛和急性心肌梗死。 心绞痛 心绞痛(angina pericardium)是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为发作性前胸压榨性疼痛或憋闷感觉。主要位于胸骨后，可放射至心前区与上肢，或伴有其他症状。本病多属于“心痛”“胸痹”范畴，并与“真心痛”“厥心痛”等病证相关。 【病理机制】 心绞痛的发病机制主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。当冠脉狭窄或部分闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，对心肌的供血量相对固定，如心肌的血液供应减少到尚能应对心脏平时的需要，则休息时可无症状，在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，一旦心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加等而致心肌耗氧量增加，而冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。 【病因病机】 本病发生多与寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚等因素有关。年老体虚，寒邪侵袭，痹阻胸阳；加之年老阳气不足，气血运行不畅，痰浊瘀血内生，脉道失于温运；情志失调，或久坐少动，气机不利，津停为痰，血滞为瘀；素嗜肥甘，或嗜烟无度，熏灼肺胃，浊脂痰热内生，日久瘀阻脉道而成本病。 本病病位在心，与肝、脾、肾有关，病理性质为本虚标实，虚实夹杂。虚者多为气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者多为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，又以血瘀、痰浊多见。临床一般分发作期和缓解期。发作期痛势明显，以标实为主，血瘀、痰浊突出；缓解期痛势较缓，以本虚为主，主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚、心阳虚最为常见。劳累、情志刺激、饮食失调、感受寒邪等因素，常促进心脉痹阻而痛作，心脉复通则痛止。倘若屡发屡止，延久正气愈虚，邪气愈盛，最终可发生真心痛、喘脱、厥脱等危重证候。 以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变:瘀血闭阻心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，而表现为心动悸，脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现，要注意与有关病种相互参照，辨证论治。 【诊断要点】 根据冠心病危险因素、典型的发作特点和体征及冠状动脉造影、超声心动图等物理检查可以确诊。此外还有核素心肌显像、超声心动图、冠状动脉CT、冠状动脉造影及血管内成像技术等检查手段。24小时动态心电图可记录患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST－T变化等。 典型心绞痛的症状与体征为:突然发作的胸骨后或大部分心前区压榨性、闷胀性、窒息性疼痛，可放射至左肩、左前臂内侧，达无名指与小指，常伴濒死感、出汗，持续3~5分钟，很少超过15分钟。常因劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱发，少数患者为自发性，去除诱因、休息或用硝酸酯制剂后多迅速消失。发作时心电图有心肌缺血表现即可进行诊断。老年人症状常常不典型，可表现为胸部隐痛、胸闷或憋气，含糊不清的不适感，有的表现为背部、咽部或牙齿疼痛。 本病应与急性心肌梗死、心脏神经官能症等引起的心绞痛及食道病变、胃－食管反流病、胆道疾病等鉴别诊断。 【辨证论治】 1.辨证要点 (1)辨疼痛部位
局限于胸膺部或大部分心前区，多为气滞或血瘀，放射至肩背、咽喉、脘腹甚至臂、指者，痹阻较著。 (2)辨疼痛性质
属虚者，病势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛，喜揉喜按；属实者，痛势较甚；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处，疼痛拒按，夜间尤甚。 (3)辨疼痛程度
疼痛持续时间大多短暂，一般疼痛发作次数多少与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现，具体分析判断。若疼痛遇劳而作，休息或服药后能缓解者为顺证。疼痛发作无明显诱因，休息或服药效果较差者，病情较重，并有可能恶化为真心痛，应积极治疗。 2.治疗原则
本病治疗原则为先治其标，后治其本，补其不足，泻其有余。发作期以标实为主，疼痛发作之际，宜采用芳香温通、活血化瘀、宣痹通阳、豁痰开窍等治法以急解其疼痛，防止发生变证。缓解期以本虚为主，在补益心肾的基础上活血通络、理气化痰。因本病为虚实夹杂，故要做到补虚勿忘邪实，祛邪勿忘本虚，权衡标本虚实之多少，审定补泻法度之适宜。对真心痛的治疗，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品，或采用中西医结合治疗。 3.证治分类 (1)心血瘀阻证 症状:心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重。舌质黯红，或黯紫，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。 证候分析:血行瘀滞，瘀血内停，络脉不通，故见心胸疼痛剧烈，如刺如绞；血脉凝滞，故痛有定处，甚则心痛彻背，或痛引肩背；血瘀气郁，故胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重。舌质黯红，或黯紫，有瘀斑，舌下瘀筋，脉涩或结、代、促，均为瘀血内停之候。 治法:活血化瘀，通脉止痛。 代表方:血府逐瘀汤加减。 常用药:桃仁、红花、川芎活血祛瘀；当归、赤芍、生地黄养血活血；牛膝祛瘀通脉；柴胡、枳壳、桔梗宽胸中之气滞。 兼寒者，加细辛、桂枝温阳；兼气滞者，胸闷痛著，加沉香、檀香理气止痛；瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，加乳香、没药、郁金活血止痛；胸痛猝然发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸活血化瘀，芳香止痛。 (2)寒凝心脉证 症状:卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出。舌质淡苔薄白，脉沉紧。 证候分析:诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵致使阳气不运，气机阻痹，故见卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚；胸阳不振，气机受阻，故见心悸气短；阳气不足，故见形寒肢冷，冷汗自出。舌质淡苔薄白，脉沉紧，均为阴寒凝滞，阳气不运之候。 治法:温经散寒，活血通痹。 代表方:当归四逆汤加减。 常用药:当归、芍药养血活血；桂枝、细辛、高良姜、薤白温阳散寒；川芎、香附行气通脉。 疼痛较甚，加延胡索、郁金行气活血止痛；疼痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，伴有身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，为阴寒极盛之胸痹心痛重证，加乌头赤石脂丸温阳逐寒止痛。 (3)痰浊内阻证 症状:胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎。苔白腻或白滑，脉滑。 证候分析:痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷重而心痛；气机阻滞不畅，故见痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故见形体肥胖，倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎。苔白腻或白滑，脉滑，均为痰浊壅阻之候。 治法:通阳泄浊，豁痰开结。 代表方:瓜蒌薤白半夏汤加减。 常用药:半夏、石菖蒲、瓜蒌、薤白豁痰通阳，理气宽胸；人参、茯苓、白术、甘草益气健脾。 年老而兼气虚之症，如倦怠乏力，纳呆便溏者，加四君子汤益气健脾；血脉滞涩，痰瘀互结，加郁金、川芎、丹参活血化瘀；痰黏稠，色黄，大便干，苔黄腻，脉滑数，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤清热化痰。
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