(4)气虚血瘀证 症状:心胸刺痛、绞痛，固定不移，劳累易作，静息则止，或心胸隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力。舌质紫暗或淡紫，脉沉弦或细涩。 证候分析:胸痹日久，心气亏虚，气虚则无力行血，血脉滞涩，故见心胸刺痛、绞痛，固定不移，劳累易作，静息则止；心气亏虚，心脉失养，故见心胸隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力。舌质紫暗或淡紫，脉沉弦或细涩，均为心气亏虚、血脉凝滞之候。 治法:益气活血。 代表方:补阳还五汤加减。 常用药:黄芪、党参、太子参、甘草健脾益气；丹参、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；地龙、水蛭通络止痛。纳呆便溏，加茯苓、白术、陈皮、山药健脾益气；胸部闷痛，加枳壳、瓜蒌壳、延胡索宽胸止痛；湿重苔腻者，加苍术、藿香、佩兰芳香燥湿。 (5)心肾阳虚证 症状:胸闷心痛，气短，心悸怔忡，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色白，四肢欠温。舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟。 证候分析:阳气虚衰，胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，故见胸闷或心痛，气短，心悸怔忡，自汗，动则更甚；肾阳虚衰，故见神倦怯寒，四肢欠温，面色白。舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟，均为阳气虚衰之候。 治法:补益阳气，振奋心阳。 代表方:参附汤合桂枝甘草汤加减。 常用药:人参大补元气；附子温壮元阳；桂枝、甘草辛甘化阳；山茱萸、仙灵脾、补骨脂、肉苁蓉温肾助阳。 阳虚寒凝而兼气滞血瘀者，加薤白、降香、延胡索通阳行气止痛；心肾阳虚，虚阳欲脱、厥逆者，合四逆加人参汤回阳救逆；若见大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳证，予参附龙牡汤回阳固脱，并加用大剂量山萸肉加强温阳益气、回阳固脱之效。 【西医治疗】 1.发作时的治疗
患者卧床休息以减低心肌耗氧量，使用作用快的硝酸酯制剂如硝酸甘油舌下含化。 2.缓解期常用药物治疗
①硝酸酯类:主要作用是松弛血管平滑肌，产生血管扩张的作用，对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷，动脉的扩张可减轻心脏后负荷，从而减少心脏做功和心肌耗氧量。硝酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉，增加心肌血流，预防和解除冠状动脉痉挛，对于已有严重狭窄的冠状动脉，硝酸酯类药物可通过扩张侧支血管增加缺血区血流，改善心内膜下心肌缺血，并可能预防左心室重塑。常用药如二硝酸异山梨醇酯等。②β－受体阻滞剂:主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。常用药如阿替洛尔、美托洛尔等。③钙离子拮抗剂:可以选择性抑制Ca2＋经细胞膜上的钙通道进入细胞内，具有扩张血管和负性肌力作用，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而降低血压。钙拮抗剂抑制心肌的收缩力及传导，并抑制血管平滑肌的收缩使血管扩张。常用药如硝苯地平、非洛地平、地尔硫卓等。④抗血小板聚集药物:能够抗血小板黏附性和聚集性，防止血栓形成，有助于防止动脉粥样硬化和心肌梗死。常用药如阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷等。 【综合治疗】 1.针灸 发作时立即用泻法针刺膻中、内关、神门等穴，灸乳根穴。或选耳穴心、皮质下、肾上腺素等，可起到疏通心之脉络以迅速通痹止痛的作用。缓解期治疗以心俞、厥阴俞为主穴，配内关、膻中、通里、间使、足三里等穴。辨证选穴:心阴虚加三阴交、神门、太溪，心阳虚加关元、气海，痰瘀痹阻加膻中、丰隆、血海等。每日1次，每次3~5穴，10~15次为1疗程。轻中度刺激，留针20分钟。 2.推拿 灵道、天池、灵墟、屋翳、内关、心俞、厥阴俞、肺俞、膈俞、至阳或华佗夹脊压痛点。每次选数穴，以轻揉手法进行穴位推拿，每穴2分钟。 3.气功 宜作强壮功，站式、坐式均可。可选用内养功、养生站桩功和气功医疗操。 4.药膳①山楂水:山楂15~30g，水煎去渣，亦可与荷叶同煎水，代茶饮。②干姜粥:干姜、高良姜各3g，粳米250g，浸泡，每次饭前饮服10mL，每日2~3次。 【临证备要】 1.以通为补，通补结合
胸痹病机为本虚标实。临床治疗应以通为补，其“通”法包括芳香温通法、宣痹通阳法、活血化瘀法，“补”法包括补益气血法、温肾阳和滋肾阴。 2.注重活血化瘀法的应用
胸痹反复发作，病程日久，多为夹杂证候，临床辨治时应注意在活血化瘀基础上配伍益气养阴、化痰理气之品。破血攻伐之品易伤及正气，应慎用。 3.慎用芳香温通药物
寒邪内闭是胸痹的重要病机之一，应注意使用芳香走窜、温通行气类中药。临床辨治时芳香温通药物宜配合温补阳气之剂。因芳香温通之品辛散走窜，故当中病即止，避免伤阳。 【预防调护】 预防或者降低心绞痛发作的风险，需要养成健康的生活习惯。健康的饮食结构能够有效预防或者降低高血压、高胆固醇血症和肥胖的风险。遵照医嘱适度参加体育锻炼，控制体重。食用低热量、低脂肪、低胆固醇和高纤维的食物，避免饱食，禁烟酒，保持大便通畅。早睡早起，养成良好的作息习惯。 【名医验案】 李某，男，72岁，因“阵发性胸闷、心慌2年，加重2月”入院，伴汗出，纳一般，喜进温食，时有胃脘痞满，大便稀薄，日行1~2次，寐尚可，舌淡紫，苔薄白腻，脉涩。既往有房性早搏、短暂房性心动过速、高血压2级、甲状腺功能减退、脑出血后遗症史。证属心脾阳虚，心脉瘀阻，治宜益气温阳，活血通脉。方选黄芪建中汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减，组方:炙黄芪18g，炙桂枝8g，白芍10g，炒白术10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，茯苓10g，茯神10g，紫丹参18g，葛根18g，降香5g，炒枳壳10g，桔梗5g，炮姜5g，炒米仁30g，生甘草3g。7剂药后，患者述胸脘大舒；守方不变，续进14剂后，患者主诉胸闷、心悸明显缓解，大便成形，日行一次，巩固7剂，患者出院。本证即属心脾两虚，中阳式微，输运无权，是以胸阳不旷，离照失明，血脉瘀阻。黄芪建中汤温阳益气治其本，佐以丹参、葛根、降香、龙骨、牡蛎、茯神活血通脉宁心以治其标，标本兼顾，诸症遂平。 按语:胡铁城主任认为，中医临床治疗疾病，最根本的是调整人体的阴阳气血，使人体内部恢复到“阴平阳秘”，即阴阳平衡的状态，则疾病可渐愈。人体的营和卫皆水谷之精微之气所生成，浊者属阴，是为营气，清者属阳，是为卫气。本方组方合理，桂枝辛温，温从阳而抚卫，芍药酸寒，寒走阴而益阳，桂芍相须，姜枣相得，龙骨、牡蛎潜阳敛阴，调摄肾气，从而达到调和营卫，通阳养阴，宁心安神，镇潜固涩，交通心肾。故于老年病的临床诊治中，凡见阴阳俱损，营卫不谐，平衡失调者，皆可纳入本方的治疗范畴，取得良好效果。 (方祝元.江苏省中医院名医验案医话精粹.江苏:江苏凤凰科学技术出版集团，2014) 急性心肌梗死 急性心肌梗死(acute myocardialinfarction，AMI)是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久的急性缺血而导致的坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、心力衰竭和休克，属冠心病的严重类型。 本病多属于“真心痛”“厥心痛”范畴，并与“厥脱”“暴脱”“喘厥”等相关。 【病理机制】 急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。研究证实，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭均可使冠状动脉灌流量降低，心肌坏死范围进一步扩大。 【病因病机】 本病与外感六淫、内伤七情、饮食失调、肾元渐衰等因素相关。 本病病位在心，涉及肝、肾、脾、肺等脏，病理性质以本虚标实为主。本虚主要表现在阳虚、气虚、阴虚，标实主要为由虚而导致的气滞、瘀血、痰阻等。临床表现在两方面:其一为邪气痹阻更甚，心脉闭塞，血流断绝，不通则痛，故胸痛剧烈，持续不解；其二为素体本虚，在发展过程中，往往较快出现脏腑亏损，以心的阴阳不足多见，导致血行不畅，心阳痹阻，胸阳不展而发病。若正不胜邪，还可以出现心阳欲脱之危候。本病常并发其他变证，如心之气血不能接续则出现脉结代；阳气匮乏，水气凌心射肺则出现喘息不得卧；严重者出现心阳暴脱之危重症；或因气血阴阳不得顺接而出现厥证。 【诊断要点】 有典型的临床表现、特征性的心电图和心肌酶谱的动态变化基本可诊断，有条件的应做冠状动脉造影以确诊。典型的临床表现为:剧烈而持久的胸骨后疼痛，服用硝酸甘油不能缓解，烦躁不安，出汗，濒死感。美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布了最新的全球心肌梗死统一定义，该定义将敏感性和特异性更高的生化标志物－肌钙蛋白(cTn)作为诊断的核心项目。新版定义的心肌梗死标准为:血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99％参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标:①缺血症状；②新发生的缺血性ECG改变:新的ST－T改变或左束支传导阻滞(LBBB)；③ECG病理性Q波形成；④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。老年人心肌梗死症状常常不典型，加之并发症多，早期心电图及心肌酶谱变化亦不明显，诊断比较困难。如只有一项明显异常，也应考虑本病，按心肌梗死处理，密切观察其病情变化，反复做心电图、心肌酶谱检查以明确诊断。若老年人突发原因不明的意识障碍、眩晕、休克、心力衰竭、严重的心律失常，亦应考虑本病。 本病应与神经精神系统疾病、急腹症、肺炎、心绞痛相鉴别。 |
