【辨证论治】 1.辨证要点
本病辨证当以虚实为纲。气滞、血瘀、痰浊、阴寒痹阻心脉者属实；阴阳气血亏虚，心脉失养者属实。标实应辨气滞、血瘀、痰浊、阴寒的偏盛。气滞为主，闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦；血瘀为主，胸部刺痛，固定不移，舌紫暗，脉涩；痰浊偏盛，胸中闷塞而痛，苔浊腻，脉滑；阴寒偏盛，胸部刺痛，受寒易发，舌苔白滑，脉沉。本虚应辨别阴阳气血亏虚的不同。 2.治疗原则
本病治疗原则为先治其标，后治其本。标实当通，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机、活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰，尤重活血通脉；本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，分别予以补气温阳、滋阴益肾，尤重补益心气。发作期间，首先选用速效止痛之药剂，以缓解心痛症状；其次须辨清证候之危重顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品，采用中西医结合救治。 3.证治分类 (1)气虚血瘀证 症状:胸闷胸痛，动则加重，伴短气，乏力，汗出，心悸。舌体胖大，有齿痕、瘀斑或瘀点，或舌黯淡，苔薄白，脉细无力或结代。 证候分析:心主血脉，心气不足则无力鼓动血脉，血行不畅，心脉痹阻，故见胸闷心痛；劳则气耗，故动则痛甚；气为血帅，气虚则运血无权，血运不达四肢，百骸失于充养，故见短气、乏力；汗为心之液，心气虚则心液失于固摄，故易汗出；寸口脉动应于心，心气虚则心血不能接续，脉道失充，故脉细或结代；舌为心之苗，舌质淡胖，瘀点、瘀斑、紫暗，均为气虚血瘀之象。 治法:益气活血，通脉止痛。 代表方:保元汤合血府逐瘀汤加减。 常用药:黄芪、党参益气通脉；桂枝、炙甘草助心阳，通经脉，鼓舞气血运行；丹参、川芎、赤芍、红花、桃仁活血化瘀；檀香、砂仁、薤白、厚朴理气宽胸。 失眠，加酸枣仁、五味子安神定志；气虚及阳，阳失温煦，见畏寒怕冷、肢凉不温，加肉桂、仙灵脾、炮干姜温助阳气；阳虚不化，痰浊瘀阻，见胸脘满闷、恶心呕吐，加半夏、石菖蒲、瓜蒌化痰；瘀血明显，疼痛甚者，加元胡、川楝子行气活血止痛。 (2)痰瘀交阻证 症状:突发胸痛，胸闷如窒，肢冷，甚则晕厥，恶心呕吐，或形体肥胖，素食肥甘厚味。舌质黯，边有瘀点，苔厚腻，脉滑或涩。 证候分析:痰瘀交阻，停于心胸，闭阻心脉，故突发胸痛，胸闷如窒；痰瘀痹阻，胸阳失展，则见肢冷；痰瘀交阻，气血阴阳不相顺接，故晕厥；痰浊上犯，胃失和降，则恶心呕吐；形体肥胖为痰浊停滞之象；舌质黯，边有瘀点，苔厚腻，脉滑或涩均为痰瘀交阻之象。 治法:化痰泄浊，活血化瘀。 代表方:温胆汤合桃红四物汤加减。 常用药:半夏、陈皮、竹茹豁痰泄浊；桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀。 胸闷为甚，苔白腻或垢浊，加桂枝、薤白、石菖蒲温阳泄浊；痰浊化热，见胸脘烦热，大便干结，口苦，苔黄腻者，加黄连、制大黄通腑泄热；血瘀较甚，疼痛较剧者，加失笑散活血化瘀，散结止痛；气滞胸脘，胀痛甚者，加香附、郁金理气止痛。 (3)气阴两虚证 症状:胸闷胸痛，短气乏力，口咽干燥，大便干，或有低热。舌黯红，苔薄少，脉细数无力或结代。 证候分析:气为血帅，气虚则运血无力，阴血同源，阴虚则脉络涸涩，气阴两虚则血行不畅，脉道干涩，心脉瘀阻，故见胸闷胸痛；气虚则乏力气短；阴液亏虚，上不能滋润口咽，下不能濡润大肠，故见口咽干燥，大便干；阴虚生热，故见低热。舌黯红，苔薄少，脉细数无力或结代均为气阴两虚兼瘀血的表现。 治法:益气养阴，活血通络。 代表方:生脉散加减。 常用药:人参、西洋参、麦冬、五味子益气生津；丹参、桃仁、赤芍、川芎活血化瘀。 心阴虚甚，见心悸盗汗，心烦不寐，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤滋阴安神；肾阴虚甚，见耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，加熟地、女贞子滋补肾阴；阴虚阳亢，头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热，加怀牛膝、钩藤、石决明滋阴潜阳；气阴两虚，心失所养，脉结代明显者，加炙甘草、干地黄、桂枝益阴复脉。 (4)心肾阳虚证 症状:卒然胸痛，胸闷气短，四肢不温，平素畏寒肢冷，腰酸耳鸣，夜尿清长，唇甲淡白。舌紫暗，或舌淡苔白，脉沉细或结代。 证候分析:病久体虚，损及心阳，胸阳不振，不能鼓动血脉，则心脉瘀阻；阳虚则寒盛，或因寒邪入侵，致寒凝胸中，心脉挛急不通，故见卒然心痛；胸阳不振，宗气失于充养，则胸闷气短；阳气不足，血脉失于温煦，气血不能布达四肢末端，故见四肢不温，畏寒肢冷；腰为肾之府，耳为肾之窍，肾阳虚不能温阳则见腰酸，不能充养肾窍则见耳鸣；肾阳亏虚，开合失度，膀胱不约，故见夜尿清长；阳气虚弱，脉气鼓动无力或不能接续，故脉沉细或结代；唇甲淡白，舌紫暗，或舌淡，苔白，皆为心肾阳虚，阴寒内盛，血行瘀滞之征。 治法:温补心肾，袪寒通脉。 代表方:右归饮合当归四逆汤加减。 常用药:附子、肉桂温补肾阳；熟地黄滋肾填精；山茱萸、枸杞子滋肾养肝；杜仲补肝肾，壮筋骨；山药、甘草补中养脾。 寒气盛，胸痛彻背，重用附子、干姜，加川椒温阳散寒；阳虚水泛，水气凌心射肺，症见喘息不得卧、心悸、水肿者，加葶苈子、车前子利水通阳；阳损及阴，阴阳两虚，症见心悸盗汗，五心烦热，加麦冬、五味子滋阴清热；阴竭阳脱，四肢厥逆，大汗淋漓或汗出如油，神志淡漠或烦躁不安，面色唇甲青紫，脉沉微者，重用附子，加煅龙骨、煅牡蛎回阳固脱，病情危重者用独参汤大补元气。 【西医治疗】 心肌梗死急性期的治疗原则为:挽救濒死的心肌，保护和维持正常的心脏功能，预防梗死心肌范围的扩大，缩小心肌缺血的范围，及时处理心律失常、心力衰竭等各种并发症。 1.一般治疗
①心电、血压、呼吸监护:密切注意病情的变化，保持静脉通道的畅通，持续低流量吸氧。②缓解疼痛:哌替啶50~100mg肌注，或吗啡5~10mg皮下注射，也可用硝酸甘油0.3mg或消心痛5~10mg舌下含服，或使用硝酸酯类静脉制剂。急性期患者血压低者，应避免使用硝酸酯类药物。③控制饮食:饮食清淡易消化，避免饱餐，保持大便通畅，必要时可服用缓泻剂，注意出入量的变化。④预防血栓:卧床休息时，做一定的下肢被动运动，预防静脉血栓的形成。抗血小板治疗，抑制血小板凝聚，可口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷等。 2.溶栓治疗
应及早采用溶栓治疗，恢复心肌的灌注，挽救濒死的心肌，缩小梗死的范围，保护心室的功能，并消除疼痛。适用于发病6小时内，相邻两个或两个以上导联ST段抬高≥0.2mv，年龄小于70岁，无其他禁忌症者。常用尿激酶等静脉给药。 3.经皮冠状动脉成形术和放置支架治疗 【综合治疗】 1.针灸 ①体针取内关、间使、阴郄、膻中、巨阙。寒凝心脉加关元、气海，痰浊痹阻加丰隆、太渊，瘀血阻络加膈俞、血海，心肾阳虚加肾俞、足三里，阳衰气脱加人中、素髎，心脾两虚加脾俞、足三里，惊恐不安加神门，恶心呕吐加中脘、公孙，尿少浮肿者加阴陵泉，胸闷气急者加天突。发作期每日针刺2次或数次，10次为一个疗程，缓解期每隔1~2日针刺1次，30次为一个疗程。亦可加灸，每次取2~3个穴位，温针，或艾条灸。②耳针取心、肾、脾、交感、内分泌、皮质下、神门，每次3~5穴，发作期用毫针强刺激，留针30min，缓解期用毫针弱刺激，或埋王不留行子。 2.外敷疗法
①心通膏:制成小贴膏剂，每张5分宽，选心俞、内关、膻中、天池，各贴一张，每周2次，2月为1疗程。功用:活血化瘀，芳香止痛。②桃仁栀子糊:上2味研末，加蜜调成糊状，摊敷心前区，以纱布覆盖，开始3日1次，用2次后7日1次，6次为1疗程。功能:活血止痛。 【临证备要】 1.芳香理气、活血止痛中成药的运用
①复方丹参滴丸:由丹参、三七、冰片组成，具有活血化瘀、理气止痛的功效，适用于气滞血瘀所致的胸痹。②速效救心丸:由川芎、冰片组成，具有行气活血、祛瘀止痛的功效，适用于气滞血瘀型冠心病、心绞痛。③麝香保心丸:由人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片组成，具有芳香温通、益气强心的功效，适用于气滞血瘀所致的胸痹。④冠心苏合香丸:由苏合香、冰片、乳香、檀香、土木香组成，具有理气、宽胸、止痛的功效，适用于寒凝气滞、心脉不通所致的胸痹。以上四种中成药“性善走窜开窍，无往不达”，可扩张冠脉血管，增加冠脉血流量，降低冠脉阻力和心肌耗氧量，防止心肌缺血，用于胸闷、心前区疼痛、固定不移，心肌梗死见上述证候者。 2.从“络风内动”论治急性心肌梗死
当代王永炎、吴以岭院士丰富了“络脉为病”的病机理论，提出“毒损络脉”和“络脉－血管系统病”等概念，有效地指导了心脑血管疾病的临床实践。“络风内动”是根据胸痹心痛等疾病的发病特点而提出的一个病机概念，凡心脉病证出现动风征象则称之络风内动。从疾病的虚实性质分辨，络风内动包括热毒生风(主症:突发胸痛或胸闷，胸痛时呈被迫体位或“痛迫行止”；次症:心悸喘促，心烦口渴，小便黄赤，大便干结；舌脉:舌红或青紫，舌苔黄腻或黄厚，脉弦滑数)、络虚风动(主症:胸闷或胸痛时作时止，反复发作；次症:心悸气短，动则尤甚，乏力汗出，或虚烦不寐，肢体麻木；舌脉:舌淡苔白，或舌红少苔，脉细弱或结代或沉微)和外风引动内风(主症:猝然心痛如绞，胸痛引肩臂或咽喉、胃脘等部位；次症:自汗气短，喘促不得卧，面色苍白，形寒肢冷；舌脉:舌质暗红或舌质淡，有瘀斑瘀点，舌苔薄白，脉沉紧或结代)三个方面。 【预防调护】 一级预防主要是合理均衡的膳食结构，科学的生活方式。二级预防要对老年人群坚持定期体检及疾病的诊治，随访，早期发现、诊断和治疗冠心病。积极控制危险因素，如高血压、高血糖、高血脂等，以减少冠心病的患病率。三级预防是开展康复医疗、心理医疗等，以降低冠心病的病死率，防止病情恶化，减轻病残，降低复发，提高生活质量。 【名医验案】 李某，女，82岁，2007年12月25日初诊。患者胸骨后辣痛1月，曾在上海第六医院查心脏双源CT提示:左前降支狭窄50％。已服用抗凝、扩冠、调脂等西药，但症状缓解不明显。刻下:胸膺部辣痛，活动后疼痛明显，伴气短乏力，心慌胸闷，嗳气纳差，脉弱不调，舌黯红，苔薄。辨证为气阴两虚，气滞瘀阻，治以益气养阴，行气活血，通阳宣痹。处方:炙黄精30g，麦冬10g，玉竹10g，薤白9g，荜茇6g，甘松9g，石菖蒲10g，失笑散(包煎)10g，降香9g，当归10g，参三七10g，炒苍白术各12g，茵陈10g。14剂，煎服，西药继续使用。药后疼痛减轻，嗳气纳差消失，上方去荜茇、石菖蒲、炒苍白术、茵陈，加瓜蒌皮10g。14剂后日常活动时胸痛基本不发作，晚上饱餐后有隐痛，给予冠心平善后，每次4片，每日3次。随访至今，症情平稳。 按语:本病属中医学“真心痛”“胸痹”范畴，多发于中老年人。李七一教授认为本病多属本虚标实，本虚是气、血、阴、阳亏虚，标实是血瘀、痰浊、寒凝、气滞，其中又以气阴两虚、气滞痰阻血瘀最为常见，治疗上多标本兼顾。李七一教授根据40余年的临床经验和经典文献检索，探索总结出院内制剂“冠心平”片，由黄精、当归、参三七、瓜萎皮、甘松等药组成。方中黄精补中益气，润心肺，谨守“治病求本”之意，是为君药；三七活血化瘀通脉，当归养血活血，补而不滞，共为臣药；瓜蒌皮开痹散结，宽胸化痰，是为佐药；甘松理气止痛，擅治“卒心腹痛满”，是为使药。综观全方，攻补兼施，标本兼顾，攻而不伤正，补而不滞。 (方祝元.江苏省中医院名医验案医话精粹.江苏:江苏凤凰科学技术出版社，2014) |
